Зырить аржан for Оперативное лечение в ортопедии

{{YouTube|4G04eVzM5YY|width=300|height=250}}

== Общие сведения ==
Оперативное лечение в ортопедии и травматологии представляет собой обширный комплекс хирургических вмешательств, направленных на коррекцию врожденных и приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата, восстановление анатомической целостности поврежденных структур и нормализацию биомеханики движений. В клинической практике все вмешательства принципиально подразделяются на закрытые (без нарушения целостности кожных покровов) и открытые (сопровождающиеся хирургическим доступом через ткани). Успех оперативного лечения во многом зависит от квалификации хирурга, глубокого знания топографической анатомии, точного расчета механических усилий при манипуляциях и правильного выбора метода послеоперационной иммобилизации. 

== Закрытые оперативные вмешательства ==
Закрытые операции характеризуются выполнением манипуляций без рассечения кожных покровов. Классическим примером закрытого вмешательства является редрессация — насильственное бескровное исправление деформации сегмента конечности под местным или общим обезболиванием. Механизм действия основан на постепенном растяжении комплекса подлежащих тканей (кожи, мышц, сухожилий, связок и хрящей). Эффективность редрессации напрямую зависит от эластичности тканей. 

Одномоментная грубая редрессация сопряжена с высоким риском тяжелых осложнений, таких как разрывы сосудисто-нервных пучков, сухожилий, связочного аппарата, а также с вероятностью ятрогенных переломов. В связи с этим в современной ортопедии применяется преимущественно этапная редрессация. Суть метода заключается в постепенном, дозированном растяжении тканей за счет их утомления и расслабления. Клиническим примером служит лечение врожденной косолапости: врач вручную выводит стопу в сторону физиологического положения, после чего достигнутая коррекция фиксируется гипсовой повязкой на 5–10 дней. Процедура повторяется в несколько этапов до полного устранения деформации. Обязательным условием является строгий контроль состояния регионарного кровообращения в первые часы после наложения фиксирующей повязки.

Исторически к закрытым вмешательствам также относится остеоклазия — консервативный способ искусственного перелома кости для устранения грубых деформаций (например, при выраженной варусной деформации коленного сустава у детей). Манипуляция выполнялась под наркозом путем механического воздействия на диафиз кости с использованием специального деревянного клина. Ввиду высокой травматичности и неконтролируемости процесса закрытая остеоклазия в современной практике практически не применяется.

== Блокады и пункции ==
Пункции и лечебные блокады формально классифицируются как открытые вмешательства, поскольку они сопровождаются проколом кожных покровов. Блокада представляет собой химическую перерезку нервных стволов путем введения в параневральное пространство или непосредственно в нервное волокно этилового спирта (70–90 процентов) в комбинации с растворами местных анестетиков (прокаин, лидокаин) и глюкокортикостероидов (дексаметазон). Данная процедура прерывает поток патологической импульсации, устраняет рефлекторный спазм сосудов, снижает патологический тонус мускулатуры и нормализует нейротрофические процессы.

В травматологии и ортопедии применяются различные виды блокад. Блокада в место перелома заключается во введении анестетика непосредственно в гематому между костными отломками. Футлярная блокада по Вишневскому применяется при травмах конечностей и синдроме длительного сдавления; анестетик вводится в мышечные футляры вдали от магистральных сосудов. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому показана при тяжелых травмах грудной клетки; она требует высочайшей точности для избегания повреждения сонной артерии или трахеи. Внутритазовая блокада по Школьникову — Селиванову высокоэффективна при переломах костей таза: в межфасциальное пространство вводится значительный объем (до 400 миллилитров) слабого раствора анестетика. Пресакральная блокада (введение препарата между передней поверхностью крестца и прямой кишкой под строгим пальцевым контролем) применяется при травмах копчика.

Пункции (проколы) суставов носят как диагностический, так и лечебный характер. Они показаны при гемартрозах, внутрисуставных переломах и вывихах для эвакуации патологического содержимого и введения лекарственных препаратов. Процедура проводится под строгим соблюдением правил асептики, с предварительной послойной инфильтрационной анестезией мягких тканей. Выбор точки пункции базируется на топографии сустава: используется кратчайший доступ, лишенный крупных кровеносных сосудов и нервов.

== Операции на сухожилиях и мышцах ==
Хирургия мягкотканного аппарата играет ключевую роль в лечении контрактур, спастических и вялых параличей, а также в устранении последствий тяжелых травм. 

Тенолиз представляет собой операцию по освобождению сухожилия от рубцовых сращений со смежными тканями для восстановления его скольжения. Тенотомия (рассечение сухожилия) применяется для его удлинения или укорочения. Различают закрытую тенотомию (например, подкожное пересечение ахиллова сухожилия узким скальпелем) и открытую (чаще всего Z-образное удлинение в сагиттальной или фронтальной плоскости). Тенодез — хирургическое ограничение амплитуды движений в суставе путем фиксации бездействующего сухожилия к кости.

Миолиз заключается в прецизионном освобождении мышечного брюшка от окружающих рубцов. Операция требует филигранной техники, так как хирург должен иссечь соединительную ткань, полностью сохранив иннервацию и кровоснабжение мышечных волокон. Сухожильно-мышечная пластика включает сложные реконструктивные вмешательства: пересадку мышц на питающей сосудистой ножке, дезинсерцию (отсечение мышцы с надкостницей) и транспозицию дистальных отделов мышц. Подобные операции позволяют изменить функцию мышцы, например, превратив мышцы-сгибатели в разгибатели, что критически важно при паралитических деформациях. В качестве трансплантатов могут применяться синтетические лавсановые ленты.

== Хирургия костей и суставов ==
Остеотомия — искусственное рассечение кости с целью исправления ее оси, удлинения или укорочения. В зависимости от конфигурации сечения выделяют поперечную, продольную, косую, окончатую, углообразную и фигурную остеотомии. Для фиксации костных фрагментов после остеотомии применяются различные металлоконструкции (пластины, винты, аппараты внешней фиксации). Резекция кости подразумевает удаление ее части вместе с патологическим очагом (опухолью или зоной гнойного расплавления). Она может быть краевой или тотальной (сегментарной), что в дальнейшем требует протезирования дефекта. Трепанация кости применяется для вскрытия костномозгового канала и снижения внутрикостного давления.

Спектр операций на суставах включает резекцию, артродез, артропластику и эндопротезирование. Резекция сустава заключается в удалении разрушенных суставных поверхностей вместе с синовиальной оболочкой (часто применяется при туберкулезных поражениях). Артродез — операция по искусственному созданию анкилоза (полного костного сращения) в функционально выгодном положении. Она полностью ликвидирует подвижность сустава, но надежно купирует болевой синдром. В современной практике артродез чаще всего выполняется с применением компрессионно-дистракционных аппаратов, обеспечивающих жесткую фиксацию. 

Артропластика направлена на восстановление подвижности разрушенного сустава. После моделирования новых суставных поверхностей между ними помещается биологическая прокладка (лоскут широкой фасции бедра, кожа, аллофасция), препятствующая сращению костей. В настоящее время золотым стандартом восстановления утраченной функции сустава является эндопротезирование — радикальная замена патологически измененных компонентов сустава высокотехнологичными имплантатами, изготовленными из биоинертных материалов.

== Иммобилизация в ортопедии ==
Иммобилизация является неотъемлемым компонентом как консервативного, так и оперативного лечения. Она подразделяется на транспортную (временную, на период доставки пострадавшего в стационар с использованием табельных или импровизированных шин) и лечебную (длительную). 

Основным средством лечебной иммобилизации традиционно выступают гипсовые повязки. Медицинский гипс представляет собой полуводный сульфат кальция, который при смешивании с теплой водой образует пластичную массу, затвердевающую в течение 5–7 минут. Высыхание повязки занимает от 24 до 48 часов, в течение которых она должна оставаться открытой во избежание деформации.
Различают множество видов гипсовых повязок: лангетные (в виде пласта на одну сторону конечности), циркулярные (сплошные круговые), окончатые (с доступом к ране), мостовидные, этапные, шарнирные, а также гипсовые корсеты (применяемые при травмах и деформациях позвоночника после его реклинации и вытяжения, например, на раме Гоффа с петлей Глиссона). 

При наложении циркулярной повязки необходимо тщательно моделировать контуры, защищать костные выступы мягкими прокладками и оставлять дистальные фаланги пальцев открытыми для контроля периферического кровообращения. Пациент должен регулярно осматриваться врачом на предмет появления признаков сдавления (нарастающий отек, ишемическая боль, цианоз).

Современной альтернативой гипсу являются полимерно-пластиковые иммобилизирующие материалы. Они отличаются значительно меньшим весом, рентгенопрозрачностью, устойчивостью к влаге и способностью пропускать воздух к кожным покровам. В период реабилитации или при необходимости перемежающейся иммобилизации (когда фиксацию необходимо снимать для проведения перевязок и физиотерапии) широко используются жесткие и полужесткие ортезы, туторы и брейсы.

== См. также ==
[[Ортопедия и травматология]]
[[Хирургия суставов]]
[[Эндопротезирование]]
[[Физиотерапия]]
[[Реабилитология]]

[[Category:Ортопедия и травматология]]
[[Category:Клиническая медицина]]
[[Category:Хирургия]]

[https://www.youtube.com/watch?v=4G04eVzM5YY Смотреть видео]