Зырить аржан for Эндопротезирование суставов

{{YouTube|7MTQWyCp7vQ|width=300|height=250}}

== Общие сведения и историческая справка ==
Эндопротезирование суставов представляет собой реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении патологически измененных суставных поверхностей искусственными имплантатами (эндопротезами). Данная операция обеспечивает быстрый и выраженный лечебный эффект, направленный на купирование болевого синдрома и восстановление утраченной функции конечности. В современной ортопедической практике эндопротезирование является основным методом лечения запущенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов (в первую очередь коксартроза и гонартроза), когда консервативная терапия признается неэффективной. Ежегодно в мире выполняется более полумиллиона подобных операций, а средний срок службы современных эндопротезов составляет от 10 до 20 лет, после чего может потребоваться ревизионное вмешательство из-за естественного износа конструкций.

Первые задокументированные попытки замены сустава относятся к 1890 году, когда в качестве материала для имплантата использовалась слоновая кость. Активное развитие направления пришлось на 1930–1940-е годы. Революционным прорывом стал 1962 год, когда британский хирург Джон Чарнли создал тотальный эндопротез тазобедренного сустава с металлополимерной парой трения. В отечественной ортопедии значительный вклад внес К. М. Сиваш, разработавший цельнометаллический бесцементный тотальный эндопротез. Массовое внедрение технологии началось в 1970–1980-х годах. Сегодня успешно протезируются тазобедренный, коленный, локтевой, плечевой и голеностопный суставы, при этом постоянно совершенствуются материалы (кобальт-хромовые и титановые сплавы, высокомолекулярный полиэтилен, биокерамика) и механизмы фиксации.

== Эндопротезирование тазобедренного сустава ==
Тазобедренный сустав наиболее часто подвергается эндопротезированию. В зависимости от объема замещаемых тканей выделяют тотальные (замещаются и вертлужная впадина, и головка бедра) и однополюсные (замещается только головка и шейка бедра) эндопротезы. Разновидностью однополюсного является биполярный (субтотальный) протез, в котором движения осуществляются как между хрящом вертлужной впадины и металлической поверхностью, так и внутри металлополимерного узла головки, что значительно снижает износ естественного хряща.

По типу фиксации компонентов различают бесцементное, цементное и гибридное эндопротезирование. 

Вертлужный компонент (чашка) бесцементной фиксации удерживается в кости за счет плотной посадки (пресс-фит эффекта) и последующей остеоинтеграции (прорастания костной ткани). Чашки делятся на резьбовые (имеют форму усеченного конуса с резьбой, идеальны при протрузионном коксартрозе) и забивающиеся (полусферические, часто с пористым покрытием и дополнительными элементами крепления). Цементные чашки изготавливаются из высокомолекулярного полиэтилена, имеют ребристую наружную поверхность для сцепления с костным цементом (полиметилметакрилатом) и фланцы для равномерного распределения давления.

Головка эндопротеза изготавливается из нержавеющей стали, сплавов кобальта и хрома, титана или керамики (алюминиевой, циркониевой). Стандартные диаметры головок составляют 22, 26, 28 и 32 миллиметра. Выбор размера зависит от параметров чашки: меньший диаметр (22 мм) позволяет использовать более толстый полиэтиленовый вкладыш, что снижает его износ, однако в стандартной клинической практике наиболее востребован диаметр 28 мм. Головка устанавливается на шейку бедренного компонента по принципу конуса Морзе.

Бедренный компонент (ножка) бесцементной фиксации стабилизируется за счет контакта с эндостальными структурами бедра. По дизайну ножки бывают круглыми (обеспечивают дистальную фиксацию, но могут вызывать синдром стресс-шилдинга и локальную остеопению) и клиновидными (прямыми, прямоугольного сечения, изогнутыми или коническими). Для цементной фиксации применяются гладкие полированные ножки, преимущественно клиновидной формы, которые при нагрузке способны незначительно оседать внутри цементной мантии, компенсируя пластическую деформацию костного цемента.

К абсолютным показаниям относятся: двусторонний коксартроз 2–3 степени, односторонний коксартроз 3 степени, анкилоз сустава, асептический некроз головки бедренной кости 3–4 степени, переломы шейки бедра у пациентов старше 70 лет и опухолевые поражения проксимального отдела бедра. Ввиду тяжести операции (кровопотеря может достигать 40 процентов объема циркулирующей крови) тщательно оценивается соматический статус пациента. Противопоказаниями служат неспособность к самостоятельному передвижению, тяжелая патология сердечно-сосудистой и дыхательной систем, активная инфекция, выраженная остеопения и полиаллергия.

== Эндопротезирование коленного сустава ==
Операция показана при дегенеративно-дистрофических заболеваниях (гонартроз), тяжелом ревматоидном артрите и кистовидной перестройке мыщелков. Как правило, вмешательство выполняется пациентам старше 50 лет (в более молодом возрасте — только при ювенильном ревматоидном артрите или болезни Бехтерева). Срок службы имплантатов составляет около 20 лет из-за меньших биомеханических нагрузок по сравнению с тазобедренным суставом.

Конструкции коленных эндопротезов делятся на тотальные трехполюсные (замещающие бедренно-большеберцовое и бедренно-надколенниковое сочленения), одномыщелковые (только для внутреннего или наружного отдела) и протезы бедренно-надколенникового сочленения. 

По степени ограничения подвижности (связанности) выделяют полностью связанные (шарнирные), частично связанные (полусвязанные) и несвязанные системы. В клинической практике наиболее часто имплантируются частично связанные эндопротезы. Они позволяют компенсировать тяжелые фиксированные контрактуры и восстановить ось конечности при сохранении коллатеральных связок (передняя крестообразная связка иссекается во всех случаях, задняя может сохраняться в зависимости от модели).

Бедренный компонент традиционно выполняется из кобальт-хромового сплава или керамики, большеберцовый состоит из металлической платформы и полиэтиленового вкладыша. Вкладыш может быть жестко фиксирован или обладать подвижностью, создавая две плоскости скольжения. Фиксация компонентов преимущественно осуществляется с применением костного цемента, так как бесцементные методы в области колена демонстрируют более высокий процент асептической нестабильности.

== Эндопротезирование других суставов ==
Локтевой сустав протезируется значительно реже. Основным показанием является тяжелый ревматоидный артрит, анкелоз, ложные суставы мыщелка плеча и посттравматические дефекты. Операция технически сложна, сопряжена с рисками повреждения локтевого нерва. Фиксация компонентов (локтевого и плечевого) осуществляется на костный цемент. После операции сустав иммобилизируется гипсовой лонгетой на срок от 2 до 3 недель. В отдаленном периоде пациентам категорически запрещается подъем тяжестей (более 5 килограммов) во избежание расшатывания элементов.

Голеностопный сустав протезируется при посттравматических артрозах и ревматоидном поражении. Существуют связанные, несвязанные и полусвязанные конструкции. Альтернативным и часто более предпочтительным методом лечения при патологиях голеностопного сустава остается артродез (замыкание сустава). После эндопротезирования пациент носит гипсовую повязку до 4 недель, а полная осевая нагрузка на стопу разрешается только через 6 недель.

Плечевой сустав протезируют при многофрагментарных переломах и застарелых вывихах у лиц пожилого и старческого возраста, когда регенеративный потенциал костной ткани истощен. Операция включает резекцию головки плечевой кости, имплантацию лопаточного и плечевого компонентов и тщательное восстановление вращательной манжеты плеча. Иммобилизация длится около 14 суток.

В последние годы активно ведутся разработки роботизированных систем, кибернетических протезов с компьютерным управлением и бионических конструкций, однако их массовое клиническое применение пока ограничено.

== Осложнения и послеоперационная реабилитация ==
Эндопротезирование относится к операциям с высокой степенью хирургической агрессии. Анестезиологическое пособие чаще всего включает спинальную, эпидуральную или комбинированную анестезию. Интраоперационно применяется аппаратная реинфузия крови (сбор излившейся крови, фильтрация, отмывание эритроцитов и возврат в кровеносное русло пациента) для компенсации массивной кровопотери.

К числу специфических осложнений относятся: вывих бедра (возникает при неверной пространственной ориентации чашки или ножки, избыточной резекции шейки), перипротезные переломы кости (особенно при забивании бесцементных клиновидных ножек), асептическое расшатывание компонентов, износ полиэтиленового вкладыша с образованием гранулем, а также невропатии. Общехирургические осложнения включают тромбоз глубоких вен, тромбоэмболию легочной артерии, послеоперационные кровотечения и развитие парапротезной инфекции. Инфекционные осложнения (частота около 1 процента) являются наиболее грозными, так как спасти инфицированный имплантат практически невозможно — требуется его удаление и длительное этапное лечение.

Протокол реабилитации начинается в первые часы после операции. Для профилактики инфекций назначаются антибиотики цефалоспоринового ряда, для предупреждения тромбозов — гепарин (с последующим переходом на варфарин), компрессионный трикотаж и бинтование конечностей. Дренажи из раны удаляются на 1-2 сутки. Лечебная физическая культура стартует в первые дни (по 20–30 минут несколько раз в сутки). Ранняя активизация крайне важна: обучение ходьбе на костылях начинается с частичной опорой на оперированную конечность. При протезировании тазобедренного сустава в течение раннего реабилитационного периода строго запрещается сгибание бедра под углом более 90 градусов, скрещивание ног, использование низких стульев и сон на больном боку. Динамическое рентгенологическое наблюдение осуществляется через 3, 6 и 12 месяцев после выписки, а затем — раз в 3–5 лет.

== См. также ==
[[Ортопедия и травматология]]
[[Биомеханика]]
[[Хирургия суставов]]
[[Клиническая медицина]]
[[Реабилитология]]
[[Спондилодез]]

[[Category:Ортопедия и травматология]]
[[Category:Клиническая медицина]]
[[Category:Хирургия суставов]]

[https://www.youtube.com/watch?v=7MTQWyCp7vQ Смотреть видео]