Difference between revisions of "Атеросклероз"
Bot: Automated import of articles |
m Автоматическая загрузка |
||
| Line 1: | Line 1: | ||
| ⚫ | |||
'''Атеросклероз''' |
|||
| ⚫ | |||
| ⚫ | |||
Атеросклероз — это хроническое патологическое заболевание, характеризующееся специфическим поражением интимы (внутренней оболочки) крупных и средних артерий эластического и мышечно-эластического типа. К таким сосудам относятся аорта и ее крупные ветви, выполняющие функцию компенсирующих сосудов, превращающих пульсирующие толчки крови от сердца в равномерный кровоток благодаря выраженным эластическим и коллагеновым структурам. Термин «атеросклероз» был предложен в 1904 году. Заболевание сопровождается отложением липидов в сосудистой стенке, образованием специфических атером и фиброатером (бляшек), нарушением эластических свойств артерий и изменением их тонуса. |
|||
| ⚫ | |||
Атеросклероз следует отличать от более широкого понятия «артериосклероз», которое включает в себя также артериосклероз Менкеберга и артериолосклероз — патологии, поражающие мелкие артерии и артериолы (сосуды сопротивления) и протекающие, как правило, без выраженного отложения липидов. Основной отличительной чертой классического атеросклероза является именно липидная инфильтрация с последующим склерозированием сосудистой стенки. В исторической перспективе частота встречаемости данного заболевания значительно возросла в связи с увеличением общей продолжительности жизни и изменениями в характере питания населения, в частности, повышением его калорийности и потребления животных жиров. |
|||
Атеросклероз представляет собой системное хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат глубокие нарушения липидного и белкового обмена. В современной структуре смертности данная патология и ее осложнения занимают ведущее место, опережая онкологические заболевания. Патологический процесс характеризуется ранним началом, первые признаки формирования атеросклеротических изменений могут регистрироваться в возрасте от двадцати пяти до тридцати лет. Распространенность заболевания настолько широка, что по достижении тридцатилетнего возраста подавляющее большинство популяции имеет те или иные морфологические проявления сосудистых поражений различной степени тяжести. Течение заболевания во многом зависит от гендерных особенностей. Мужчины подвержены развитию патологии в пять раз чаще, чем женщины, и заболевание у них протекает в более тяжелой форме, что обуславливает более раннюю смертность от сердечно-сосудистых катастроф. Женский организм до определенного возраста защищен протекторным действием полового гормона эстрогена. Однако после прекращения выработки эстрогена, обычно в возрасте старше семидесяти лет, гендерные различия в частоте и тяжести заболевания нивелируются. В геронтологическом аспекте развитие атеросклероза рассматривается как практически неизбежный процесс, тесно связанный с механизмами естественного старения организма, и именно его острые осложнения чаще всего становятся причиной летального исхода в пожилом возрасте. |
|||
== |
== Факторы риска == |
||
Развитие атеросклеротического поражения сосудов обусловлено комплексным воздействием множества факторов риска, которые ускоряют прогрессирование заболевания и увеличивают тяжесть его течения. Важнейшим модифицируемым фактором признана гиперлипидемия, заключающаяся в прогрессирующем повышении уровня липопротеинов низкой плотности и изменении нормального соотношения липидных фракций в крови. В норме соотношение липопротеинов низкой и очень низкой плотности составляет примерно четыре к одному, тогда как при патологии оно сдвигается до пяти к одному. Существенный вклад в развитие этих нарушений вносит нерациональное питание, в частности, избыточное потребление продуктов животного происхождения, богатых экзогенным холестерином и насыщенными жирами. Ключевым триггером гемодинамического повреждения сосудистой стенки выступает артериальная гипертензия. Повышенное давление оказывает постоянную механическую нагрузку на внутреннюю оболочку сосудов, особенно в местах их анатомических изгибов, что способствует ускоренному формированию бляшек. Курение признано мощным фактором риска, увеличивающим вероятность поражения коронарных артерий и аорты в два раза по сравнению с некурящими лицами. Гормональные и метаболические нарушения, среди которых сахарный диабет, гипотиреоз, а также прием оральных контрацептивов, значительно усугубляют системные нарушения липидного профиля. Психоэмоциональные стрессы способствуют нестабильности артериального давления и дисрегуляции обмена веществ, в то время как гиподинамия и сопутствующее ей ожирение замыкают порочный круг метаболических сбоев. Определенная роль отводится наследственной предрасположенности, включая редкие формы семейной гиперхолестеринемии, связанные с генетическими дефектами. Также активно изучается влияние вирусных агентов, в частности вируса герпеса, которые могут выступать дополнительным фактором повреждения эндотелия на фоне уже имеющихся расстройств обмена веществ. |
|||
Атеросклероз является полиэтиологическим заболеванием. В современной медицине выделяют более 200 факторов риска, способствующих его развитию. Возникновение патологии во многом зависит от комбинации генетических, метаболических, гемодинамических и средовых факторов. |
|||
| ⚫ | |||
Генетические и наследственные факторы играют важнейшую роль. Наследственная предрасположенность часто проявляется в виде семейной гиперлипопротеинемии, генетических дефектов обмена липопротеидов, неполноценности ферментов (например, липопротеинлипазы) и мутаций клеточных рецепторов к липопротеидам. Кроме того, наследственный характер могут иметь сопутствующие патологии, такие как артериальная гипертензия и сахарный диабет, многократно усиливающие риск развития атеросклероза. Эпидемиологические данные свидетельствуют, что заболеваемость выше среди жителей Северной Европы и потомков англосаксонских популяций, что подтверждает значимость генетического полиморфизма. |
|||
Несмотря на детальное понимание механизмов формирования атеросклеротической бляшки, первопричина запуска патологического каскада до сих пор остается предметом научных дискуссий. В современной патологической анатомии сформировалось несколько ведущих теорий. Инфильтрационная теория связывает начало заболевания с первичным проникновением и накоплением избыточного холестерина во внутренней оболочке артерий. Нервно-метаболическая теория Мясникова акцентирует внимание на роли хронического психоэмоционального напряжения, которое через механизмы нейроэндокринной дисрегуляции приводит к сосудистым спазмам и нарушениям липидного профиля. Иммунологическая теория Климова и Нагорнева рассматривает атеросклероз как классический воспалительный процесс, инициируемый и поддерживаемый клетками иммунной системы на всех этапах формирования бляшки. Рецепторная теория указывает на наследственные дефекты в системе клеточных рецепторов к липопротеинам низкой плотности, что нарушает их захват и утилизацию мембранами клеток печени, надпочечников и фибробластами. Неопластическая теория проводит параллели между ростом бляшки и формированием доброкачественной опухоли ввиду клеточных мутаций сосудистой стенки. Также существуют тромбогенная и вирусная теории, постулирующие первичную роль микротромбозов или вирусного повреждения эндотелия. |
|||
== Стадии морфологических изменений == |
|||
Эндокринные и метаболические нарушения существенно ускоряют прогрессирование болезни. Сахарный диабет (особенно второго типа) сопровождается гипергликемией, которая напрямую повреждает сосудистую стенку, приводя к тяжелейшим формам атеросклероза. У пациентов с сахарным диабетом риск развития инфаркта миокарда повышается вдвое, а вероятность гангрены нижних конечностей возрастает в десятки раз. Гендерный фактор также имеет значение: женщины до наступления менопаузы болеют атеросклерозом значительно реже мужчин (в отсутствие диабета или тяжелой гипертензии — примерно в 5 раз реже). Это связано с ангиопротекторным и антисклеротическим действием эстрогенов (женских половых гормонов), которые регулируют обмен холестерина и защищают венечные артерии. В постменопаузальном периоде (к 70 годам) частота заболеваемости у мужчин и женщин выравнивается. |
|||
Патогенез представляет собой длительный, стадийный и волнообразно прогрессирующий процесс. Первоначальным этапом является долипидная стадия, не имеющая клинических проявлений. В этот период в крови нарастает концентрация холестерина и атерогенных липопротеинов, развивается дислипопротеинемия. Под воздействием модифицированных липидов повышается проницаемость эндотелия крупных и средних артерий, получающих питание за счет диффузии из кровотока. Во внутреннюю оболочку сосуда мигрируют моноциты, трансформирующиеся в макрофаги, и начинается активная пролиферация гладкомышечных клеток, синтезирующих протеогликаны. Макрофаги секретируют цитокины и ферменты коллагеназу и эластазу, что приводит к деструкции межклеточного матрикса. Вторая стадия определяется как стадия липоидоза или жировых пятен. Она характеризуется выраженной инфильтрацией внутренней оболочки артерий липопротеинами, белками плазмы, макрофагами и так называемыми ксантомными клетками, переполненными нерасщепленными липидами. Визуально эти изменения представлены желтоватыми пятнами или поперечными полосками, которые не возвышаются над поверхностью интимы. Подобные жировые полоски могут обнаруживаться в аорте даже в детском и юношеском возрасте. |
|||
== Формирование фиброзной бляшки и деструктивные процессы == |
|||
Хронический стресс и нейропсихическое перенапряжение рассматриваются как одни из ключевых триггеров. Проживание в крупных индустриальных городах, постоянное психоэмоциональное напряжение, социальная иерархия и работа в стрессовых условиях (учителя, врачи, пилоты, руководители) приводят к активации симпатоадреналовой системы. Стресс провоцирует артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и гипергликемию. Экспериментально доказано, что длительный стресс способен вызывать атеросклеротическое поражение сосудов даже при отсутствии избытка холестерина в пище. |
|||
По мере прогрессирования процесса наступает стадия липосклероза, в ходе которой вокруг очага липидных отложений активно разрастается соединительная ткань. Формируется фиброзная бляшка, приобретающая овальную или округлую форму, беловато-желтый цвет и начинающая отчетливо выступать в просвет сосуда. Верхний слой бляшки образует плотную фиброзную покрышку из измененного эндотелия. По краям образования наблюдается неоангиогенез попытка организма васкуляризировать патологический очаг, однако врастание новообразованных капилляров лишь способствует дополнительному притоку белков и липидов, ускоряя рост бляшки. Завершающими этапами деструкции являются стадии атероматоза, изъязвления и петрификации. В центре бляшки происходит массивный распад липидов с образованием кристаллов холестерина, развиваются процессы некроза, полностью разрушающие предсуществующие коллагеновые и эластические волокна. Подлежащая средняя оболочка артерии подвергается атрофии, что создает предпосылки для формирования аневризмы. Воспалительная инфильтрация, включающая Т-лимфоциты, усугубляет деструкцию покрышки, делая бляшку нестабильной. Истончение и разрыв покрышки приводят к изъязвлению, при котором тканевой детрит выходит в кровоток, что вызывает немедленную агрегацию тромбоцитов и образование пристеночного или обтурирующего тромба на основе нитей фибрина. На финальной стадии происходит петрификация отложение солей кальция. Бляшка приобретает каменистую плотность, навсегда сужая просвет сосуда. |
|||
== Клинико-морфологические формы и осложнения == |
|||
Алиментарные факторы (особенности питания) исторически считались ведущими. Избыточное потребление животных жиров (мясо, сало, сливочное масло, сыр), содержащих холестерин и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), способствует формированию бляшек. Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), напротив, обладают антиатерогенным действием. Однако прямая корреляция между потреблением жиров и атеросклерозом наблюдается не всегда: печень способна эндогенно синтезировать холестерин, и даже при полном отказе от животной пищи (у строгих веганов) или в условиях крайнего истощения (как у узников концентрационных лагерей, умиравших от инфарктов на фоне стресса) возможно развитие тяжелого атеросклероза. |
|||
Клинические проявления строго детерминированы локализацией патологического процесса и степенью окклюзии пораженных артерий. Атеросклероз аорты чаще всего развивается в зонах наибольшего гемодинамического сопротивления. При поражении дуги аорты формируется синдром дуги аорты, характеризующийся хронической ишемией головного мозга, нарушениями зрения, ослаблением пульса на верхних конечностях, а также сдавлением пищевода и нервных стволов, что вызывает дисфагию и осиплость голоса. Тяжелое поражение бифуркации брюшного отдела аорты известно как синдром Лериша, который проявляется выраженной ишемией нижних конечностей, синдромом перемежающейся хромоты, побледнением кожных покровов и высоким риском развития гангрены ног. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является морфологическим субстратом ишемической болезни сердца и при критическом сужении или тромбозе приводит к инфаркту миокарда. Поражение артерий головного мозга чревато развитием острых нарушений мозгового кровообращения, манифестирующих в виде ишемического инсульта. При вовлечении в процесс почечных артерий развивается атеросклеротический нефросклероз и возникают инфаркты почек. Поражение мезентериальных артерий нарушает кровоснабжение кишечника, что вызывает ишемическую кишечную непроходимость, а в тяжелых случаях мезентериальный тромбоз с исходом в гангрену кишки. Грозными осложнениями атеросклеротического процесса, служащими основными причинами летальных исходов в мире, выступают инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гангрена конечностей или кишечника, а также фатальный разрыв аневризмы аорты. |
|||
| ⚫ | |||
Токсические, инфекционные и иные факторы также повреждают эндотелий. К ним относятся табакокурение (никотин вызывает эндотелиальную дисфункцию), воздействие промышленных ядов (фториды, сероводород, бензол, угарный газ, соли тяжелых металлов — свинца, кадмия, ртути). Повышенный уровень гомоцистеина в крови, возникающий при дефиците витаминов B6, B9 (фолиевой кислоты) и B12, оказывает выраженное токсическое действие на сосуды. Доказана роль инфекционных агентов: вирусов герпеса, гепатита А, а также бактерий (хламидии, хеликобактер пилори). В частности, живые хламидии обнаруживаются непосредственно в структуре атеросклеротических бляшек, где они поддерживают локальный воспалительный процесс. Малоподвижный образ жизни (гиподинамия), ожирение и подагра также входят в число значимых факторов риска. |
|||
[[Болезни гипофиза и надпочечников]] |
|||
== Патогенез и формирование атеросклеротической бляшки == |
|||
Развитие атеросклероза — это сложный многоступенчатый процесс, в основе которого лежит реакция сосудистой стенки на повреждение. Механизм формирования атеросклеротической бляшки можно разделить на несколько этапов. |
|||
Начальным этапом является повреждение (дисфункция) эндотелия под воздействием гемодинамических (высокое артериальное давление), метаболических (гипергликемия, гиперхолестеринемия) или токсических факторов. На поверхности поврежденных эндотелиоцитов происходит экспрессия молекул клеточной адгезии. Это приводит к прилипанию к сосудистой стенке циркулирующих в крови тромбоцитов, моноцитов и Т-лимфоцитов. |
|||
Далее следует миграция моноцитов субэндотелиальное пространство (в интиму), где они трансформируются в макрофаги. Активированные макрофаги и другие иммунные клетки начинают вырабатывать медиаторы воспаления и цитокины. Одновременно происходит индуцированная миграция гладкомышечных клеток из средней оболочки сосуда (медии) в интиму. Этот процесс направлен на физиологическое "заживление" поврежденного участка, однако в условиях гиперлипидемии он принимает патологический характер. |
|||
Мигрировавшие гладкомышечные клетки пролиферируют и трансформируются в макрофагоподобные миоинтимоциты. Вместе с истинными макрофагами они начинают нерегулируемо захватывать атерогенные модифицированные липопротеиды с помощью специальных рецепторов-мусорщиков (скавенджер-рецепторов). Важную роль здесь играет окислительный стресс: выделяемые макрофагами и нейтрофилами активные формы кислорода окисляют липопротеиды, делая их мишенью для захвата. В результате цитоплазма этих клеток переполняется липидами, и они превращаются в так называемые «пенистые клетки». Пролиферацию клеток в интиме дополнительно усиливают инсулин, ангиотензин II и эндотелин. |
|||
На завершающем этапе пенистые клетки, перегруженные холестерином и его эфирами, подвергаются апоптозу и некрозу. В результате их гибели в интиме откладываются свободные липиды, формируя липидное ядро бляшки. Миоинтимоциты начинают активно синтезировать компоненты межклеточного матрикса (коллаген, гликозаминогликаны, сиалогликопротеины), образуя фиброзную крышку, покрывающую липидное ядро. Формируется классическая фиброатерома. |
|||
Липидное ядро, находящееся под воздействием ферментов (циклооксигеназы, липоксигеназы макрофагов), становится источником выработки эйкозаноидов, обладающих выраженным вазоконстрикторным действием (вызывающих спазм сосуда) и стимулирующих дальнейшее тромбообразование. Впоследствии в бляшке могут откладываться соли кальция (кальцификация), что делает стенку сосуда ригидной и хрупкой. |
|||
Параллельно с локальными изменениями при атеросклерозе развивается системный воспалительный ответ. В крови повышается уровень лейкоцитов, цитокинов, белков острой фазы воспаления, появляются антитела и снижается антиоксидантный потенциал. Выброс медиаторов воспаления из очагов повреждения повышает адгезивность эндотелия во всем сосудистом русле, способствуя формированию новых бляшек. |
|||
| ⚫ | |||
В медицинской науке исторически сформировались две основные концепции развития атеросклероза, дискуссия между сторонниками которых продолжается и дополняется новыми данными. |
|||
1. Воспалительная теория (Теория первичного повреждения эндотелия). Берет свое начало от концепции Р. Вирхова и была глубоко проработана советской школой патологов (в частности, И.В. Давыдовским). Согласно этой теории, первичным фактором является альтерация (повреждение) структуры артериальной стенки, вызывающая хроническое продуктивное воспаление. Отложение липидов и солей кальция рассматривается как вторичный процесс, присоединяющийся к уже развившейся дистрофии интимы. Эта теория (в ее современной модификации как "теория ответа на повреждение", сформулированная в 1976 году) считается мейнстримной. Она объясняет развитие заболевания даже при нормальном уровне холестерина в крови. |
|||
2. Инфильтрационная (метаболическая) теория. Впервые экспериментально обоснована в 1912 году Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым на классической модели кроликов, которым в желудок вводили раствор холестерина. Было показано, что искусственно созданная тяжелая гиперхолестеринемия приводит к формированию бляшек. Согласно этой концепции, первичным является диффузная инфильтрация липидов (холестерина) из плазмы крови во внутреннюю оболочку артерий вследствие системных нарушений липидного обмена, а воспалительные и склеротические изменения присоединяются вторично. Однако экстраполяция этих данных на человека ограничена: плотоядные животные (собаки, крысы) не заболевают атеросклерозом при скармливании им холестерина, если не подавлять функцию их щитовидной железы медикаментозно. Современный подход рассматривает инфильтрационно-комбинационную модель, объединяющую алиментарные факторы, эндогенные нарушения липидного обмена и первичное повреждение сосудистой стенки. |
|||
== Патофизиологические последствия и осложнения == |
|||
Клинические проявления атеросклероза возникают, когда размер бляшки начинает значимо препятствовать кровотоку. На ранних стадиях функциональная неполноценность измененных сосудов проявляется только при физической или эмоциональной нагрузке (когда потребность органа в кислороде возрастает, а пораженный сосуд не способен адекватно расшириться). По мере прогрессирования процесса сужение просвета артерии (стеноз) приводит к ишемии в состоянии покоя. |
|||
Хроническая ишемия вызывает атрофические изменения в органе-мишени: функционально активная паренхима погибает и замещается соединительной тканью (развивается кардиосклероз, нефросклероз, энцефалопатия). Склерозированные сосуды отличаются повышенной плотностью, ломкостью и склонностью к спазмам. |
|||
К числу острых, жизнеугрожающих осложнений относятся: |
|||
* Разрыв покрышки бляшки (атеротромбоз) — приводит к обнажению тромбогенного ядра и мгновенному формированию тромба, полностью перекрывающего просвет сосуда. Это является главной причиной острых сосудистых катастроф: инфаркта миокарда и ишемического инсульта. |
|||
* Тромбоэмболия — отрыв фрагмента тромба или бляшки с током крови и закупорка дистальных отделов артериального русла. |
|||
* Кровоизлияние в структуру бляшки — вызывает ее резкое увеличение в объеме и острую окклюзию сосуда. |
|||
* Аневризма — истончение и выпячивание стенки артерии из-за разрушения бляшкой средней мышечной оболочки (чаще всего поражается аорта). Разрыв аневризмы сопровождается фатальным кровотечением. |
|||
| ⚫ | |||
[[Патологическая физиология]] |
|||
[[Ишемическая болезнь сердца]] |
|||
[[Инфаркт миокарда]] |
|||
[[Нарушения липидного обмена]] |
|||
[[Воспаление]] |
|||
[[Category:Патологическая |
[[Category:Патологическая анатомия]] |
||
[[Category:Медицина]] |
|||
[[Category:Кардиология]] |
[[Category:Кардиология]] |
||
[[Category: |
[[Category:Сердечно-сосудистая система]] |
||
[https://www.youtube.com/watch?v= |
[https://www.youtube.com/watch?v=fvCf2E828u4 Смотреть видео] |
||
Latest revision as of 06:39, 10 Червня 2026
Атеросклероз
Общие сведения и эпидемиология
Атеросклероз представляет собой системное хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат глубокие нарушения липидного и белкового обмена. В современной структуре смертности данная патология и ее осложнения занимают ведущее место, опережая онкологические заболевания. Патологический процесс характеризуется ранним началом, первые признаки формирования атеросклеротических изменений могут регистрироваться в возрасте от двадцати пяти до тридцати лет. Распространенность заболевания настолько широка, что по достижении тридцатилетнего возраста подавляющее большинство популяции имеет те или иные морфологические проявления сосудистых поражений различной степени тяжести. Течение заболевания во многом зависит от гендерных особенностей. Мужчины подвержены развитию патологии в пять раз чаще, чем женщины, и заболевание у них протекает в более тяжелой форме, что обуславливает более раннюю смертность от сердечно-сосудистых катастроф. Женский организм до определенного возраста защищен протекторным действием полового гормона эстрогена. Однако после прекращения выработки эстрогена, обычно в возрасте старше семидесяти лет, гендерные различия в частоте и тяжести заболевания нивелируются. В геронтологическом аспекте развитие атеросклероза рассматривается как практически неизбежный процесс, тесно связанный с механизмами естественного старения организма, и именно его острые осложнения чаще всего становятся причиной летального исхода в пожилом возрасте.
Факторы риска
Развитие атеросклеротического поражения сосудов обусловлено комплексным воздействием множества факторов риска, которые ускоряют прогрессирование заболевания и увеличивают тяжесть его течения. Важнейшим модифицируемым фактором признана гиперлипидемия, заключающаяся в прогрессирующем повышении уровня липопротеинов низкой плотности и изменении нормального соотношения липидных фракций в крови. В норме соотношение липопротеинов низкой и очень низкой плотности составляет примерно четыре к одному, тогда как при патологии оно сдвигается до пяти к одному. Существенный вклад в развитие этих нарушений вносит нерациональное питание, в частности, избыточное потребление продуктов животного происхождения, богатых экзогенным холестерином и насыщенными жирами. Ключевым триггером гемодинамического повреждения сосудистой стенки выступает артериальная гипертензия. Повышенное давление оказывает постоянную механическую нагрузку на внутреннюю оболочку сосудов, особенно в местах их анатомических изгибов, что способствует ускоренному формированию бляшек. Курение признано мощным фактором риска, увеличивающим вероятность поражения коронарных артерий и аорты в два раза по сравнению с некурящими лицами. Гормональные и метаболические нарушения, среди которых сахарный диабет, гипотиреоз, а также прием оральных контрацептивов, значительно усугубляют системные нарушения липидного профиля. Психоэмоциональные стрессы способствуют нестабильности артериального давления и дисрегуляции обмена веществ, в то время как гиподинамия и сопутствующее ей ожирение замыкают порочный круг метаболических сбоев. Определенная роль отводится наследственной предрасположенности, включая редкие формы семейной гиперхолестеринемии, связанные с генетическими дефектами. Также активно изучается влияние вирусных агентов, в частности вируса герпеса, которые могут выступать дополнительным фактором повреждения эндотелия на фоне уже имеющихся расстройств обмена веществ.
Теории этиологии и патогенеза
Несмотря на детальное понимание механизмов формирования атеросклеротической бляшки, первопричина запуска патологического каскада до сих пор остается предметом научных дискуссий. В современной патологической анатомии сформировалось несколько ведущих теорий. Инфильтрационная теория связывает начало заболевания с первичным проникновением и накоплением избыточного холестерина во внутренней оболочке артерий. Нервно-метаболическая теория Мясникова акцентирует внимание на роли хронического психоэмоционального напряжения, которое через механизмы нейроэндокринной дисрегуляции приводит к сосудистым спазмам и нарушениям липидного профиля. Иммунологическая теория Климова и Нагорнева рассматривает атеросклероз как классический воспалительный процесс, инициируемый и поддерживаемый клетками иммунной системы на всех этапах формирования бляшки. Рецепторная теория указывает на наследственные дефекты в системе клеточных рецепторов к липопротеинам низкой плотности, что нарушает их захват и утилизацию мембранами клеток печени, надпочечников и фибробластами. Неопластическая теория проводит параллели между ростом бляшки и формированием доброкачественной опухоли ввиду клеточных мутаций сосудистой стенки. Также существуют тромбогенная и вирусная теории, постулирующие первичную роль микротромбозов или вирусного повреждения эндотелия.
Стадии морфологических изменений
Патогенез представляет собой длительный, стадийный и волнообразно прогрессирующий процесс. Первоначальным этапом является долипидная стадия, не имеющая клинических проявлений. В этот период в крови нарастает концентрация холестерина и атерогенных липопротеинов, развивается дислипопротеинемия. Под воздействием модифицированных липидов повышается проницаемость эндотелия крупных и средних артерий, получающих питание за счет диффузии из кровотока. Во внутреннюю оболочку сосуда мигрируют моноциты, трансформирующиеся в макрофаги, и начинается активная пролиферация гладкомышечных клеток, синтезирующих протеогликаны. Макрофаги секретируют цитокины и ферменты коллагеназу и эластазу, что приводит к деструкции межклеточного матрикса. Вторая стадия определяется как стадия липоидоза или жировых пятен. Она характеризуется выраженной инфильтрацией внутренней оболочки артерий липопротеинами, белками плазмы, макрофагами и так называемыми ксантомными клетками, переполненными нерасщепленными липидами. Визуально эти изменения представлены желтоватыми пятнами или поперечными полосками, которые не возвышаются над поверхностью интимы. Подобные жировые полоски могут обнаруживаться в аорте даже в детском и юношеском возрасте.
Формирование фиброзной бляшки и деструктивные процессы
По мере прогрессирования процесса наступает стадия липосклероза, в ходе которой вокруг очага липидных отложений активно разрастается соединительная ткань. Формируется фиброзная бляшка, приобретающая овальную или округлую форму, беловато-желтый цвет и начинающая отчетливо выступать в просвет сосуда. Верхний слой бляшки образует плотную фиброзную покрышку из измененного эндотелия. По краям образования наблюдается неоангиогенез попытка организма васкуляризировать патологический очаг, однако врастание новообразованных капилляров лишь способствует дополнительному притоку белков и липидов, ускоряя рост бляшки. Завершающими этапами деструкции являются стадии атероматоза, изъязвления и петрификации. В центре бляшки происходит массивный распад липидов с образованием кристаллов холестерина, развиваются процессы некроза, полностью разрушающие предсуществующие коллагеновые и эластические волокна. Подлежащая средняя оболочка артерии подвергается атрофии, что создает предпосылки для формирования аневризмы. Воспалительная инфильтрация, включающая Т-лимфоциты, усугубляет деструкцию покрышки, делая бляшку нестабильной. Истончение и разрыв покрышки приводят к изъязвлению, при котором тканевой детрит выходит в кровоток, что вызывает немедленную агрегацию тромбоцитов и образование пристеночного или обтурирующего тромба на основе нитей фибрина. На финальной стадии происходит петрификация отложение солей кальция. Бляшка приобретает каменистую плотность, навсегда сужая просвет сосуда.
Клинико-морфологические формы и осложнения
Клинические проявления строго детерминированы локализацией патологического процесса и степенью окклюзии пораженных артерий. Атеросклероз аорты чаще всего развивается в зонах наибольшего гемодинамического сопротивления. При поражении дуги аорты формируется синдром дуги аорты, характеризующийся хронической ишемией головного мозга, нарушениями зрения, ослаблением пульса на верхних конечностях, а также сдавлением пищевода и нервных стволов, что вызывает дисфагию и осиплость голоса. Тяжелое поражение бифуркации брюшного отдела аорты известно как синдром Лериша, который проявляется выраженной ишемией нижних конечностей, синдромом перемежающейся хромоты, побледнением кожных покровов и высоким риском развития гангрены ног. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является морфологическим субстратом ишемической болезни сердца и при критическом сужении или тромбозе приводит к инфаркту миокарда. Поражение артерий головного мозга чревато развитием острых нарушений мозгового кровообращения, манифестирующих в виде ишемического инсульта. При вовлечении в процесс почечных артерий развивается атеросклеротический нефросклероз и возникают инфаркты почек. Поражение мезентериальных артерий нарушает кровоснабжение кишечника, что вызывает ишемическую кишечную непроходимость, а в тяжелых случаях мезентериальный тромбоз с исходом в гангрену кишки. Грозными осложнениями атеросклеротического процесса, служащими основными причинами летальных исходов в мире, выступают инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гангрена конечностей или кишечника, а также фатальный разрыв аневризмы аорты.