Ортопедические заболевания стоп
Общие сведения и методы диагностики
Ортопедические заболевания стоп представляют собой обширную группу патологий опорно-двигательного аппарата, характеризующихся нарушением анатомического строения и биомеханики стопы. Диагностика данных состояний базируется на комплексном клиническом и инструментальном обследовании. Важнейшим методом является подометрия — измерение наружных параметров стопы. Применяется подометрия по Фридланду, позволяющая определить индекс продольного свода стопы (процентное отношение высоты стопы к ее длине) и индекс поперечного плоскостопия (отношение ширины стопы на уровне головок первой и пятой плюсневых костей к абсолютной длине).
Плантография (по методу Фрайберга — Чижина) представляет собой получение отпечатка стопы на бумаге с использованием красящих веществ. В норме контур отпечатка характеризуется глубокой внутренней вырезкой, достигающей линии третьего пальца. При высоком своде вырезка доходит до пятого пальца, а при плоскостопии сглаживается, достигая линии второго или первого пальца. Также широко применяются методы цифровой фотосъемки и сканирования отпечатков.
Рентгенография является золотым стандартом для объективной оценки степени деформации, в том числе при проведении военно-врачебных экспертиз. Подография используется для изучения биомеханики шага в динамике с помощью металлических дорожек и систем контактов: анализируются фазы переката через пятку, периоды опоры и переноса, рассчитывается коэффициент ритмичности походки (уменьшение периода опоры на 5 процентов и более свидетельствует о наличии хромоты). Для комплексной оценки также применяется электромиография (изучение биопотенциалов мышц) и многокомпонентные динамометрические платформы.
Продольное плоскостопие
Продольное плоскостопие характеризуется уплощением продольного свода стопы. Патогенез заболевания неразрывно связан с вальгусной деформацией заднего отдела (пятки), которая носит компенсаторный характер. При отклонении первой плюсневой кости медиально внутренний край стопы лишается полноценной опоры, что приводит к неустойчивости и вальгированию пяточной кости, а в дальнейшем — к вальгус-пронации переднего отдела. Ладьевидная кость выдается ко внутреннему краю, находясь в состоянии подвывиха.
Развитие статического плоскостопия проходит три этапа: уплощение свода (часто у детей дошкольного возраста), формирование функциональной недостаточности связочно-мышечного аппарата и развитие декомпенсации с выраженной деформацией стопы. Клиническая картина манифестирует быстрой утомляемостью и болевым синдромом в икроножных мышцах. Боль зависит от степени натяжения мягких тканей на подошвенной поверхности (в частности, ветвей подошвенного нерва). В тяжелых случаях боль иррадиирует в мышцы голени, бедра и поясничный отдел, что требует дифференциальной диагностики с остеохондрозом и ишиалгией. Острое нарастание патологии может сопровождаться судорогами.
Выделяют три степени продольного плоскостопия. Первая степень проявляется жалобами на усталость в ногах и боли после нагрузки, при этом походка остается нормальной. Вторая степень характеризуется постоянными интенсивными болями в стопах и голенях, значительным снижением свода, потерей эластичности походки и характерным изнашиванием обуви. Третья степень отличается постоянными интенсивными болями вплоть до поясничного отдела, полным исчезновением продольного свода, стойким вальгусным положением пятки и выраженным выступанием ладьевидной кости внутрь; походка становится тяжелой и неэластичной.
Консервативное лечение включает лечебную физкультуру (ЛФК), массаж, физиотерапию и использование индивидуальных супинаторов. В детском возрасте применяются корригирующие повязки и шины. Основные задачи ЛФК — укрепление мышц, поддерживающих своды, создание правильного стереотипа ходьбы и купирование боли. Рекомендуется хождение на наружной поверхности стопы, активная супинация в положении сидя и упражнения с опорой на кончики пальцев. Хирургическое лечение показано в тяжелых случаях и включает мобильную редрессацию под наркозом (с помощью редрессатора Шульца) или комбинированные вмешательства с транспозицией сухожилий.
Поперечное плоскостопие
Поперечное плоскостопие является наиболее распространенной патологией стопы у взрослых пациентов и выступает причиной 80 процентов всех деформаций пальцев. Ведущим этиологическим фактором является ношение обуви на высоком каблуке (более 4 сантиметров), что приводит к патологическому перераспределению нагрузки: основная часть веса тела переносится с заднего отдела стопы на дистальный (область головок плюсневых костей). Постоянная перегрузка вызывает слабость мышц, растяжение связочного аппарата и распластывание переднего отдела.
Патогенетически происходит веерообразное расхождение плюсневых костей с медиальным отклонением первой плюсневой кости и латеральным отклонением первого пальца. Клинически стопа значительно расширяется в дистальном отделе, походка становится неуклюжей (симптом «ходьбы на ходулях»). Развиваются разгибательные контрактуры пальцев с формированием малозаметных для пациента подвывихов и вывихов в плюснефаланговых суставах.
Консервативное лечение эффективно на ранних стадиях и включает активную и пассивную коррекцию, бинтование переднего отдела стопы, ритмическую стимуляцию червеобразных и межкостных мышц, электрофорез ионов кальция и фосфора, а также стимулирующий массаж. Категорически запрещается ношение обуви на высоком каблуке. При запущенных формах показано оперативное лечение, которое подразделяется на операции на мягких тканях, вмешательства на костях и комбинированные методики.
Вальгусная деформация первого пальца (Hallux Valgus)
Отклонение большого пальца кнаружи (Hallux Valgus) часто является следствием поперечного плоскостопия. Этиология включает период интенсивного роста, чрезмерные физические нагрузки, возрастное снижение тонуса тканей и увеличение массы тела после 40 лет, а также артриты, подагру, травмы и врожденные предрасположенности.
Пациенты предъявляют жалобы на невозможность подбора обуви из-за давления на выступающий сустав, а также на постоянные боли, обусловленные рецидивирующими бурситами. На рентгенограмме определяется медиальное смещение дистального конца первой плюсневой кости с формированием широкого диастаза между головками первой и второй плюсневых костей.
Консервативная терапия (супинаторы, межпальцевые прокладки) применяется при незначительных деформациях. Показаниями к хирургическому вмешательству служат выраженный болевой синдром, нарушение опорной функции и отклонение пальца более чем на 25 градусов. В хирургической практике применяются различные методики: операция Шеде (сбивание костного экзостоза головки первой плюсневой кости), операция Брандеса (резекция основания первой фаланги большого пальца) и операция Альбрехта (клиновидная резекция первого плюсне-клиновидного сустава). Также широко используются отечественные модификации данных методик (по Мавшовичу, Крамаренко, Боярской, Котельникову).
Молоткообразная деформация пальцев стопы
Данная патология (метатарзалгия) тесно связана с прогрессированием Hallux Valgus. Клиническая картина характеризуется стойкой сгибательной контрактурой в межфаланговых суставах и разгибательной установкой в плюснефаланговых сочленениях. На тыльной поверхности искривленных пальцев формируются болезненные мозоли, препятствующие ношению стандартной обуви. На рентгенограммах верифицируются подвывихи и вывихи в плюснефаланговых суставах.
Консервативное лечение (стельки, ортопедическая обувь) при сформировавшейся деформации малоэффективно. Основным методом является хирургическая коррекция. Классической считается операция по Гоману, выполняемая под местной анестезией: производится разрез по тыльной поверхности проксимального межфалангового сустава, рассекается сухожилие разгибателя вместе с капсулой и надкостницей, после чего резецируется головка основной фаланги. Также применяется способ Брагорда (резекция диафиза основной фаланги в средней трети) и модификации Котельникова, Чернова, Полосина.
Пяточная шпора (Плантарный фасциит)
Пяточная шпора представляет собой костное разрастание (остеофит) на подошвенной поверхности бугра пяточной кости. Остеофит может иметь шиповидную, клиновидную или клювовидную форму с острием, направленным вперед. Патология часто сопровождается бурситом и может носить как односторонний, так и двусторонний характер.
Главным клиническим симптомом является сильная, порой нестерпимая боль в подошвенной поверхности пятки (симптом «гвоздя в пятке»), возникающая при наступании на ногу. Боль может появиться внезапно или нарастать постепенно. В тяжелых случаях пациенты вынуждены передвигаться исключительно на носках. Заболевание чаще встречается в пожилом возрасте на фоне остеопороза, но может диагностироваться и у подростков. Интенсивность болевого синдрома не всегда коррелирует с размерами шпоры на рентгенограмме, что объясняется локальным ущемлением нервных ветвей или выраженностью воспаления фасции.
Лечение начинается с консервативных мероприятий: коррекции сопутствующего плоскостопия ортопедическими стельками, проведения тепловых процедур, ультразвуковой терапии и электрофореза (с гиалуронидазой или йодидом калия). При выраженном болевом синдроме высокой эффективностью обладают прокаино-спиртовые блокады и локальное введение глюкокортикостероидов (гидрокортизона). При резистентности к консервативной терапии показано оперативное удаление остеофита.
Болезнь Дойчлендера (Маршевая стопа)
Болезнь Дойчлендера представляет собой патологическую перестроечную резорбцию костной ткани (преимущественно диафизов второй, третьей или четвертой плюсневых костей), возникающую вследствие длительной неадекватной механической перегрузки. Патология часто диагностируется у военнослужащих после форсированных марш-бросков (историческое название — «болезнь новобранцев»), а также у туристов и лиц, чья деятельность связана с длительной ходьбой (у женщин встречается чаще, чем у мужчин).
Заболевание может протекать в острой (возникает на второй-четвертый день после перегрузки) или хронической форме (развивается через несколько недель). Клинически маршевая стопа манифестирует внезапными сильными болями в средней трети стопы в отсутствие в анамнезе острой травмы. Пациент начинает хромать, на тыле стопы формируется плотная болезненная припухлость без признаков локального воспаления (гиперемии, гипертермии).
Рентгенологическая картина проходит четыре стадии. В первой стадии выявляется тень вокруг пораженного диафиза. Во второй стадии происходит резорбция костной ткани с формированием поперечной щели просветления. На данном этапе клиническая и рентгенологическая картина требует тщательной дифференциальной диагностики с костным туберкулезом, сифилисом, злокачественными новообразованиями, периоститом и гематогенным остеомиелитом. Третья и четвертая стадии характеризуются постепенным восстановлением структуры кости и уменьшением периостальных наслоений, что может занимать до шести месяцев.
Лечение заключается в немедленной разгрузке конечности. Назначается строгая иммобилизация гипсовой или полимерной шиной сроком на четыре недели. После снятия иммобилизации показано ношение ортопедических стелек или специализированной обуви до полного купирования болевого синдрома. В реабилитационном периоде применяются лечебная гимнастика, массаж, аппликации озокерита, магнитотерапия и электрофорез.
См. также
Ортопедия и травматология Хирургия стопы Клиническая медицина Рентгенодиагностика Реабилитология