Воспаление сухожилий
Общие сведения и этиопатогенез
Воспалительные и дегенеративные заболевания сухожилий (тендопатии, тендинозы, тендиниты) представляют собой обширную группу ортопедических патологий, локализующихся преимущественно в местах прикрепления сухожилий к костям (энтезах) или в сухожильных влагалищах. Согласно Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), данные патологии классифицируются преимущественно в рубрике М65 (синовиты и теносиновиты) и смежных категориях. Патогенетической основой заболевания чаще всего является постоянное перенапряжение и повторные микротравмы, характерные для спортсменов и лиц тяжелого физического или монотонного труда. Коллагеновые волокна сухожилия проходят через промежуточную хрящевую зону, обладающую различной степенью окостенения. Постоянные нагрузки приводят к частичным разрывам этих волокон и повреждению волокнистого хряща. В результате развивается процесс, который клинически часто обозначается как тендинит, однако гистологически он лишен признаков истинного воспаления (отсутствует скопление лейкоцитов). Процесс характеризуется дегенерацией тканей, жировым или гиалиновым перерождением и пролиферацией фибробластов, в связи с чем в современной академической литературе предпочтительнее использовать термины «тендиноз» или «тендопатия».
Клинические формы тендопатий верхних конечностей
Одной из наиболее распространенных форм является латеральная эпикондилопатия (так называемый «теннисный локоть», впервые описанный в 1883 году). Патология возникает вследствие чрезмерной нагрузки на мышцы-разгибатели кисти и пальцев. У теннисистов старше 40 лет заболеваемость достигает 65 процентов, однако синдром также часто встречается у пользователей компьютеров из-за постоянной работы с клавиатурой. Реже диагностируется медиальная эпикондилопатия, при которой поражается место прикрепления круглого пронатора и сгибателей к медиальному надмыщелку плеча. Клиническая картина эпикондилопатий включает прогрессирующую боль в области надмыщелка, усиливающуюся при пронации, супинации, а на поздних стадиях — при любых движениях локтевого сустава. Развивается мышечная слабость и выраженная гиперестезия кожных покровов.
Биципитальная тендопатия характеризуется поражением сухожилия двуглавой мышцы плеча в зоне ее прикрепления к бугристости лучевой кости. Заболевание типично для гимнастов и тяжелоатлетов. Пациенты отмечают боль в переднем отделе локтевого сустава, усиливающуюся при его разгибании и супинации предплечья. Триципитальная тендопатия поражает зону прикрепления трехглавой мышцы к локтевому отростку и характерна для массажистов, маляров и метателей копья. Основным симптомом является боль в области верхушки локтевого отростка, резко возрастающая при сгибании локтевого сустава с сопротивлением.
Плечелопаточный периартрит и адгезивный капсулит
Плечелопаточный периартрит (МКБ-10: М75) представляет собой заболевание со стойкими дегенеративными изменениями паракапсулярных тканей плечевого сустава, сопровождающееся выраженным болевым синдромом. Причиной служат микротравмы, разрывы вращательной манжеты плеча, сахарный диабет, ревматоидный артрит. Патогенез обусловлен повреждением основного динамического центратора — надостной мышцы и сухожилия длинной головки бицепса. Это приводит к нарушению динамической конгруэнтности головки плеча в суставной впадине (импинджмент-синдром). Боль возникает при отведении плеча в амплитуде от 40 до 160 градусов, что объясняется соударением большого бугорка плечевой кости и передненаружного края лопатки с ущемлением вращательной манжеты.
Без своевременного лечения заболевание прогрессирует в устойчивую болевую контрактуру. Формируется так называемое «замороженное плечо» (адгезивный капсулит) — состояние, при котором нарушаются как активные, так и пассивные движения, боль иррадиирует в предплечье и кисть, нарушая сон и трудоспособность пациента. Гистологически выявляется асептическое воспаление периартикулярных тканей и спаечный процесс в капсуле сустава.
Патологии ахиллова сухожилия
Повреждения и заболевания ахиллова сухожилия занимают особое место в ортопедии и спортивной травматологии, составляя от 20 до 32 процентов всех разрывов крупных сухожилий. Разрывы сухожилия возникают вследствие прямого воздействия (удар по задней поверхности голени) или непрямого резкого сокращения трехглавой мышцы голени при отталкивании или приземлении. Клиническая картина разрыва характеризуется резкой болью, звуком треска (подобным хрусту раздавленного ореха), пальпируемым западением в месте разрыва, кровоизлиянием, отёком и утратой возможности активного подошвенного сгибания стопы (признак Пирогова). Разрывы классифицируются на свежие (до двух недель с момента травмы) и застарелые (более двух недель, когда начинается образование грануляционной ткани).
Заболевания ахиллова сухожилия развиваются на фоне хронических перегрузок, неправильно организованного тренировочного процесса, бега по чрезмерно жестким (Тартан) или мягким (песок) покрытиям, использования неподходящей обуви и нарушения липидного обмена. Выделяют несколько нозологических форм. Паратенонит характеризуется болью при максимальном сгибании стопы, припухлостью и выраженной крепитацией (хрустом) при пальпации. Тендинит ахиллова сухожилия сопровождается дегенерацией самой сухожильной ткани, увеличением ее диаметра и неоднородностью структуры. Тендопериостеопатия пяточного бугра проявляется воспалительно-дегенеративными изменениями в области энтеза, переходящими на кортикальный слой кости. Ахиллобурсит представляет собой воспаление синовиальной сумки у верхнего края пяточной кости, сопровождающееся эластической припухлостью и флюктуацией.
Миозиты
Миозит (МКБ-10: М60) — поражение мышечной ткани воспалительного, травматического или токсического генеза. Заболевание проявляется мышечной болью, слабостью, отёком, а в тяжелых случаях — атрофией пораженной мускулатуры. По этиологии миозиты могут быть инфекционными (при гриппе, ангине, туберкулезе, сифилисе, брюшном тифе), паразитарными (вследствие инвазии трихинелл, эхинококка, цистицерка), токсическими (при хроническом алкоголизме) или травматическими (от переохлаждения или длительного пребывания в неудобной позе). Боль при миозите усиливается при движениях, вызывающих сокращение пораженной мышцы, и при пальпации. Хронический миозит часто локализуется в мышцах шеи, поясницы и икроножных мышцах, проявляя метеозависимость (усиление болей при перемене погоды).
Диагностика ортопедических заболеваний мягких тканей
Диагностика базируется на сборе анамнеза, клиническом осмотре и специфических ортопедических тестах. При латеральной эпикондилопатии специфичным является симптом Томпсона (резкая болезненность при разгибании сжатой в кулак кисти с сопротивлением) и симптом Велша (невозможность выбросить вперед супинированное предплечье из-за интенсивной боли).
Ведущим методом инструментальной визуализации мягкотканных структур является ультразвуковое исследование (УЗИ). Оно позволяет выявить утолщение сухожилий в зоне прикрепления, скопление экссудата (при бурситах), участки дегенерации и гипоэхогенности (при тендинитах) и точную зону нарушения целостности при разрывах ахиллова сухожилия. Рентгенография имеет вспомогательное значение для дифференциальной диагностики с деформирующим артрозом или шейным остеохондрозом, а также выявляет костные изменения на поздних стадиях тендопатий (гипертрофия бугристости лучевой кости, склероз кортикального слоя, снижение интенсивности тени треугольника Кагера при патологиях ахиллова сухожилия).
Консервативное лечение
Консервативная терапия является первым этапом лечения большинства тендопатий и миозитов. В острой стадии показан покой, иммобилизация конечности с помощью шины на срок до 7 дней, а также применение нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак, индометацин) перорально и местно. Эффективно применение ферментных препаратов, направленных на купирование фибриноидной экссудации.
При выраженном болевом синдроме и контрактурах (например, при плечелопаточном периартрите) выполняются лечебные блокады. Введение прокаина в комбинации с небольшими дозами глюкокортикостероидов осуществляется в полость плечевого сустава, подлопаточную сумку, область биципитальной канавки и в проекцию надлопаточного нерва. Курс составляет до трех инъекций с интервалом в одну неделю. Глюкокортикоиды следует применять с осторожностью, так как их избыточное введение может ускорить деградацию коллагеновых волокон.
Высокую эффективность (70–90 процентов) демонстрирует экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ), основанная на электромагнитном принципе генерации ударных волн. Процедура стимулирует регенераторные процессы. Стандартный курс состоит из 3-5 сеансов по 2000 импульсов с интервалом в 7 дней. Метод имеет ряд строгих противопоказаний: наличие деформирующего артроза, онкологических заболеваний, коагулопатий, острых инфекций, а также возраст до закрытия зон роста костей. Важнейшим компонентом консервативного лечения является лечебная физкультура (ЛФК), которая в остром периоде включает пассивные упражнения на растяжение, а в стадии ремиссии — активные резистивные упражнения для укрепления мышечного каркаса.
Хирургическое лечение и реабилитация
При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий в течение длительного времени (для плечелопаточного периартрита — более 6 месяцев) показано хирургическое вмешательство, которое требуется примерно в 20 процентах случаев тендопатий. При эпикондилопатиях выполняется тенотомия сухожилий разгибателей, фасциотомия в сочетании с тендопериостеотомией. При упорном плечелопаточном периартрите проводится субакромиальная декомпрессия.
Особого внимания требует хирургическое лечение разрывов ахиллова сухожилия. Используются многочисленные методы сухожильного шва (способы Кюнео, Бенеля, Розова, Кеслера). При застарелых разрывах и обширной дегенерации применяются методы аутопластики (замещение дефекта лоскутами из икроножной или подошвенной мышцы) и аллопластики с использованием синтетических материалов (лавсан, капрон, дакрон). При хронических тендинитах и паратенонитах выполняется тенолиз (рассечение спаек) и иссечение участков рубцового перерождения ткани.
Послеоперационный период требует длительной иммобилизации (в среднем до 6 недель) с последующим длительным реабилитационным курсом, включающим магнитотерапию, УВЧ, миоэлектростимуляцию и гидрокинезотерапию для восстановления переката стопы и амплитуды движений. Возврат к полноценным спортивным нагрузкам после операций на ахилловом сухожилии допускается не ранее чем через 5–6 месяцев.
См. также
Ортопедия и травматология Клиническая медицина Спортивная медицина Реабилитология