Протезирование и ортезирование
Общие сведения
Протезирование и ортезирование представляют собой важнейшие разделы ортопедии и травматологии, направленные на медико-социальную реабилитацию пациентов с дефектами, деформациями и функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Усечение конечности является тяжелой физической и психической травмой, требующей длительной адаптации пациента к новым условиям жизнедеятельности. Главная цель протезирования заключается в возвращении человека к активной жизни, восстановлении способности к самообслуживанию и трудовой деятельности.
При назначении протеза врач учитывает состояние культи, общее соматическое состояние организма, а также социальную и профессиональную направленность пациента. Абсолютными противопоказаниями к раннему протезированию являются острые воспалительные процессы, наличие незаживших рубцов, свищей, выраженные трофические расстройства и тяжелое состояние сердечно-сосудистой системы.
Поскольку протез передает на ткани значительные механические нагрузки, культя должна отвечать строгим медицинским требованиям: иметь правильную коническую форму, быть абсолютно безболезненной при пальпации и осевой нагрузке, обладать подвижным, не спаянным с подлежащими тканями рубцом, а вышележащие суставы должны сохранять полный объем движений. Общими требованиями к самим протезам являются их косметичность, рациональное распределение массы, надежность конструкции и максимальное соответствие физиологическим параметрам.
По функциональному предназначению протезы подразделяются на: Лечебно-тренировочные Постоянные Спортивные Рабочие Косметические
Протезирование верхних конечностей
Протезы верхних конечностей конструируются с учетом необходимости восстановления функции схвата и удержания предметов. Применяются различные модификации в зависимости от уровня ампутации.
При потере пальцев используются косметические протезы (например, модель ПРО-14), изготавливаемые из поливинилхлорида или силикона. Они имитируют форму, цвет и рисунок здоровой кисти. Функциональность таких изделий минимальна, они предназначены в первую очередь для психологического комфорта. При ампутации на уровне пястья или запястья назначаются активные протезы (ПРО-11, ПРО-19, ПРМ-1). Для их эффективного использования дефект культи должен располагаться не менее чем на 2 сантиметра проксимальнее пястно-фалангового сустава.
При ампутации на уровне предплечья наиболее востребованы активные протезы (ПР-217, ПР-230, ПР-209), состоящие из приемной гильзы, искусственной кисти и механизма ротации. Гильза предплечья изготавливается из слоистого пластика или полиэтилена по индивидуальному гипсовому слепку. Управление схватом осуществляется за счет дыхательной экскурсии грудной клетки и тяги специальных ремней. Искусственная кисть может иметь пружинный или активный механизм фиксации пальцев. Для физического труда применяются рабочие протезы с набором съёмных насадок.
При высоких ампутациях на уровне плеча используются сложные активные протезы (ПР-422, ПР-428), включающие приемную гильзу плеча, искусственную кисть и локтевой узел с устройствами фиксации. У пациентов после вычленения плечевого сустава или при полном отсутствии обеих рук применяются специализированные аппараты для самообслуживания: щипцовые приспособления (ПР-903) с тягой от надплечий, а также устройства со сменными насадками (ПР-907), позволяющие самостоятельно принимать пищу, печатать, писать и осуществлять гигиенические процедуры.
Особое место занимают протезы с внешним источником энергии (биоэлектрические, пневматические). Наиболее распространены миоэлектрические протезы, в которых датчики, встроенные в стенки приемной гильзы, улавливают биопотенциалы сохранившихся мышц культи. Эти сигналы преобразуются в электрические импульсы, запускающие микромоторы в искусственной кисти. Данная технология позволяет обеспечивать пропорциональное управление силой схвата и осуществлять тонкие манипуляции.
Протезирование нижних конечностей
Протезы нижних конечностей должны обеспечивать надежную опору, устойчивость при стоянии и восстановление автоматизма стереотипа походки.
При частичных ампутациях стопы (короткие и средние культи) применяются ортопедические башмачки и специализированная обувь. В носочную часть обуви интегрируется мягкая пористая резина для формирования переката стопы. Если культя не обладает достаточной опороспособностью, может быть показана реампутация на уровне голени (например, по Пирогову) с последующим протезированием.
Протезы голени исторически изготавливались из кожи и металлических шин (ПНЗ-12, ПНЗ-34), однако в современной практике они вытеснены конструкциями с жесткими полимерными гильзами глубокой посадки (ПНЗ-39, ПНЗ-42, ПНЗ-54). Современные гильзы охватывают мыщелки бедренной кости или коленный сустав, обеспечивая надежную фиксацию. Применяются модульные трубчатые конструкции, углепластиковые узлы, значительно снижающие массу протеза, и силиконовые лайнеры (чехлы) для амортизации и снижения болевых ощущений.
Протезирование при ампутации бедра представляет собой сложную биомеханическую задачу, требующую компенсации функций коленного и голеностопного суставов. Протез бедра включает приемную гильзу, коленный модуль и стопу с щиколоткой. Устойчивость обеспечивается геометрией построения протеза и типом коленного шарнира (моноцентрический, полицентрический, с автоматической фиксацией, пневматическим или гидравлическим контролем фаз шага). Разрабатываются высокотехнологичные коленные модули с микропроцессорным управлением.
При двусторонней ампутации бедер (часто встречающейся при сосудистых патологиях у пациентов пожилого возраста) первоначально назначаются укороченные протезы-подставки. Они минимизируют высоту центра тяжести и снижают риск падений, позволяя пациенту передвигаться с опорой на костыли.
При межподвздошно-брюшной ампутации (удалении нижней конечности с половиной таза) изготавливается сложный протез с тазовым полукорсетом. Он захватывает гребни подвздошных костей для перераспределения нагрузки и надежной посадки, соединяясь с модульной системой искусственной ноги.
Ортезирование и аппараты
Ортезы — это внешние технические устройства (аппараты, туторы, корсеты, бандажи, головодержатели), предназначенные для фиксации, разгрузки, коррекции деформаций и восстановления нарушенных функций опорно-двигательного аппарата.
Ортопедические аппараты представляют собой шарнирно соединенные металлическими или пластиковыми шинами гильзы. В зависимости от конструкции они могут обеспечивать заданную амплитуду движений (функциональные аппараты) или полностью исключать подвижность в сочленении (замковые фиксирующие аппараты). Туторы, в отличие от аппаратов, лишены шарнирных соединений и предназначены для жесткой фиксации пораженного сегмента в среднефизиологическом положении.
На верхних конечностях ортезы (аппараты-кистедержатели, подвески) применяются при вялых и спастических параличах, повреждениях периферических нервов и дефектах костей. Например, тутор лучезапястного сустава (ТРО-02) предотвращает формирование контрактур и снижает мышечный гипертонус.
На нижних конечностях аппараты используются при последствиях полиомиелита, ложных суставах и нестабильности. Аппарат на всю ногу состоит из гильз на голень и бедро, шарниров и ортопедического башмачка. При выраженном нарушении опороспособности применяется аппарат с седалищной площадкой или тазовым полукорсетом для полного снятия осевой нагрузки с костей пораженной конечности.
Ортопедическая обувь
Ортопедическая обувь является важным компонентом консервативного лечения и ортезирования. Она назначается при укорочении конечностей, плоскостопии, косолапости, полых и пяточных стопах, а также при паралитических деформациях (отвисающая стопа).
При продольном или поперечном плоскостопии первой степени применяются индивидуальные супинаторы и вкладные стельки. При тяжелых деформациях обувь шьется по индивидуальному гипсовому слепку. Укорочение нижней конечности до 6 сантиметров компенсируется вкладкой из пробки, а при дефекте свыше 10 сантиметров применяются жесткие берцы. При синдроме отвисающей стопы обувь оснащается жестким берцем, который при тугой шнуровке удерживает передний отдел стопы в фазе переноса.
Ортезирование позвоночника
Для патологий позвоночного столба применяются корсеты, которые функционально делятся на фиксирующие и корригирующие.
Фиксирующие корсеты (жесткие, полужесткие, мягкоэластичные) обеспечивают неподвижность заданного отдела позвоночника, снимают болевой синдром и мышечный спазм. Их базой всегда является тазовый пояс, так как фиксация исключительно за грудную клетку невозможна из-за ее постоянной дыхательной экскурсии. Показаниями служат травмы спинного мозга, спондилез, остеохондроз, остеопороз, туберкулезный спондилит и грыжи межпозвонковых дисков.
Корригирующие корсеты оказывают активное или пассивное давление на искривленный позвоночник с помощью пилотов, пружин и тяг. Они применяются в детском и подростковом возрасте при лечении диспластического и врожденного сколиоза, кифосколиоза. После завершения роста скелета корригирующие корсеты не эффективны (за исключением паралитических форм). При сутулости назначаются реклинаторы, разводящие плечевой пояс.
Головодержатели служат для фиксации и легкого вытяжения шейного отдела позвоночника. Они частично принимают на себя массу головы, разгружая межпозвонковые диски и снимая компрессионный болевой синдром при остеохондрозе, травмах шеи или после операций (например, при кривошее).
Лечебные бандажи
Бандажи представляют собой изделия из плотной эластичной ткани и назначаются при спланхноптозах (опущении органов брюшной полости), грыжах различной локализации и слабости передней брюшной стенки (в том числе в послеродовом периоде).
Бандаж должен поддерживать живот в направлении снизу вверх, не оказывая избыточного компрессионного воздействия. При грыжах белой линии живота или пупочного кольца бандажи оснащаются специальными плотными вкладышами — пилотами, которые закрывают грыжевые ворота и препятствуют выпячиванию внутренних органов. Грыжевые бандажи при паховых грыжах подразделяются на односторонние и двусторонние; они требуют точного дозирования давления во избежание ишемии мягких тканей и атрофических изменений семенного канатика или яичка. Использование бандажей должно в обязательном порядке сочетаться с лечебной физической культурой для укрепления собственного мышечного корсета.
См. также
Ортопедия и травматология Клиническая медицина Реабилитология Биомеханика Ампутация