Уход при заболеваниях пищеварительной системы
Общие сведения и клиническая оценка болевого синдрома
Уход за больными гастроэнтерологического профиля представляет собой комплекс мероприятий, включающий оказание неотложной помощи при острых состояниях, проведение гигиенических и лечебных процедур, а также тщательную подготовку пациентов к инструментальным методам диагностики. Фундаментальным аспектом является клиническая оценка абдоминальной боли, которая выступает ведущим симптомом большинства заболеваний пищеварительной системы.
С клинической точки зрения выделяют два принципиальных типа болевого синдрома. Висцеральная боль обусловлена спазмом гладкой мускулатуры полых органов (кишечная или почечная колика) либо воспалительным поражением слизистых оболочек (гастрит, язвенная болезнь). Она носит спастический, схваткообразный или ноющий характер. Перитонеальная боль возникает при вовлечении в патологический процесс листков брюшины (например, при прободной язве или остром аппендиците). Такая боль отличается резкой интенсивностью, имеет четкую локализацию и многократно усиливается при малейшем движении.
Дифференциальная диагностика абдоминальных болей крайне сложна, так как аналогичный болевой синдром может иррадиировать при инфаркте миокарда, заболеваниях органов дыхания или неврологических патологиях. В связи с этим в сестринской практике действует строгое правило: до постановки точного врачебного диагноза категорически запрещается самостоятельное применение тепловых процедур. Если при неосложненной язвенной болезни применение грелки на область живота может снять спазм и облегчить состояние, то при гнойном аппендиците или ущемленной грыже тепловое воздействие спровоцирует стремительное развитие перитонита и может привести к летальному исходу.
Купирование диспепсических расстройств
Заболевания органов пищеварения часто сопровождаются диспепсическими расстройствами: тошнотой, изжогой, отрыжкой, нарушениями стула и рвотой. Рвота представляет собой сложный рефлекторный акт непроизвольного извержения содержимого желудка через пищевод и ротовую полость. Причинами рвоты могут быть пищевые токсикоинфекции, повышение внутричерепного давления, спазм сосудов (почечная колика), а также органические поражения желудка и поджелудочной железы.
Медицинский уход при рвоте требует постоянного присутствия персонала во избежание аспирации (попадания рвотных масс в дыхательные пути), что чревато развитием аспирационной пневмонии или механической асфиксии. Пациенту придают сидячее положение или укладывают на бок, свесив голову вниз. К кровати подставляют таз. Рвотные массы в обязательном порядке собирают для последующего лабораторного исследования. После каждого акта рвоты пациенту необходимо прополоскать рот теплой водой. Тяжелобольным, находящимся в бессознательном состоянии, медицинская сестра самостоятельно очищает ротовую полость марлевым тампоном, смоченным слабым раствором перманганата калия или гидрокарбоната натрия (соды).
Многократная рвота, характерная для пищевых отравлений или тяжелых инфекций (например, холеры), приводит к критическому обезвоживанию организма и потере жизненно важных электролитов. Для компенсации водно-электролитного баланса пациенту назначают обильное дробное питье, в качестве которого оптимально использовать минеральную воду без газа или специализированные солевые растворы. При неукротимой рвоте восполнение объема жидкости осуществляется путем внутривенных инфузий.
Уход при метеоризме
Метеоризм — это патологическое вздутие живота, обусловленное избыточным скоплением газов в просвете кишечника. Состояние часто провоцируется употреблением продуктов, богатых грубой клетчаткой и крахмалом (капуста, бобовые, свежий ржаной хлеб, картофель), а также рафинированными углеводами.
Медикаментозная помощь включает применение энтеросорбентов (активированный уголь), ферментных препаратов и ветрогонных средств растительного происхождения (отвары ромашки, укропа). В тяжелых случаях, когда консервативные меры неэффективны, применяется газоотводная трубка. Это специализированный полый зонд длиной от 30 до 50 сантиметров. Наконечник трубки обильно смазывается вазелином и вводится в прямую кишку пациента, а свободный конец опускается в судно. Процедура может длиться около часа, в течение которого происходит механическое отведение скопившихся газов, после чего трубку осторожно извлекают.
Действия при желудочно-кишечных кровотечениях
Желудочно-кишечное кровотечение является жизнеугрожающим осложнением язвенной болезни, опухолевых процессов, цирроза печени (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода) или следствием приема ульцерогенных препаратов (аспирина).
Клиническая картина зависит от локализации источника кровотечения. Рвота с примесью алой крови свидетельствует о кровотечении из пищевода или о состоянии с резко пониженной кислотностью. Если же кровь контактирует с соляной кислотой желудочного сока, образуется солянокислый гематин, придающий рвотным массам темно-коричневый цвет (рвота типа «кофейной гущи»). Аналогичные химические превращения (реакции с сульфидами) происходят в кишечнике: кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта проявляются выделением дегтеобразного черного стула — мелены. Появление в кале неизмененной алой крови указывает на кровотечение из нижних отделов толстой или прямой кишки (геморрой, опухоль).
Сопутствующими симптомами острой кровопотери являются бледность кожных покровов, тахикардия, резкое падение артериального давления и потеря сознания. Сестринский уход заключается в обеспечении пациенту строгого постельного режима. Категорически запрещается прием любой пищи и жидкостей перорально. На эпигастральную область (верхнюю часть живота) накладывают пузырь со льдом для индукции локального сосудистого спазма. Медицинская сестра осуществляет непрерывный мониторинг гемодинамических показателей и по назначению врача вводит гемостатические препараты (викасол, дицинон, хлорид кальция).
Промывание и зондирование желудка
Промывание желудка является важнейшей процедурой для эвакуации токсинов при острых отравлениях, а также при стенозе выходного отдела желудка. Строгими противопоказаниями служат органические сужения пищевода, химические ожоги слизистой (из-за риска перфорации стенки органа), острые желудочные кровотечения, инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения.
Для процедуры используется толстый желудочный зонд длиной около метра и диаметром 1-1.5 сантиметра. Пациента усаживают на стул, грудь закрывают непромокаемым фартуком, между ног устанавливают таз. Медицинский работник встает справа от больного, фиксирует его шею левой рукой, а правой вводит смоченный водой слепой конец зонда за корень языка, предлагая пациенту совершать глотательные движения. Для подавления неизбежного рвотного рефлекса больному рекомендуют глубоко дышать через нос.
Промывание осуществляется по принципу сообщающихся сосудов. К наружному концу зонда присоединяют воронку, опускают ее ниже уровня желудка, после чего наполняют промывной жидкостью (водой, слабым раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия). Воронку медленно поднимают выше головы пациента, позволяя жидкости поступать в желудок. Как только уровень воды достигает устья воронки, ее стремительно опускают в таз, что приводит к обратному оттоку желудочного содержимого. Процедура многократно повторяется до появления абсолютно чистых промывных вод. В среднем для полноценного промывания требуется около 10 литров жидкости.
Для лабораторного исследования желудочной секреции применяется фракционное зондирование с использованием тонкого зонда. Процедура позволяет отбирать желудочный сок порциями каждые 15 минут, измерять базальную и стимулированную (после введения гистамина) секрецию. В современной практике зондирование часто дополняется или заменяется суточным мониторингом pH-среды с помощью радиокапсул, которые пациент проглатывает для телеметрической передачи данных о кислотности.
Дуоденальное зондирование
Для исследования функционального состояния желчного пузыря и поджелудочной железы применяется дуоденальное зондирование. Используется тонкий стерильный зонд длиной 1.5 метра с металлической оливой на конце. На зонде нанесены метки, позволяющие контролировать глубину погружения.
Процедура проводится строго натощак. В положении сидя пациент проглатывает оливу. По достижении желудка шприцем отсасывают желудочный сок кислой реакции. Затем больного укладывают на правый бок, подложив под область печени мягкий валик или свернутое одеяло. В таком положении пациент продолжает медленно заглатывать зонд (слишком быстрое заглатывание приведет к сворачиванию зонда в полости желудка). Попадание оливы в двенадцатиперстную кишку занимает в среднем около часа и подтверждается выделением золотисто-желтой дуоденальной жидкости щелочной реакции или рентгенологическим контролем. Для стимуляции выброса желчи через зонд могут вводиться теплый раствор сульфата магния, глюкоза или растительное масло. Полученные порции желчи направляются на микроскопическое исследование для выявления бактерий и простейших паразитов (лямблий).
Правила применения клизм
Постановка клизм преследует очистительные, лечебные или диагностические цели. Процедура строго противопоказана при остром аппендиците, перитоните, воспалительных и язвенных поражениях слизистой оболочки кишечника, кровотечениях, а также в раннем послеоперационном периоде на органах брюшной полости.
Очистительная клизма применяется для эвакуации каловых масс. Используется кружка Эсмарха — резервуар объемом 1.5-2 литра, снабженный резиновой трубкой с краном и стерильным наконечником. В кружку наливают воду (для стимуляции перистальтики используют прохладную воду, для снятия спазмов — теплую, около 40 градусов). Систему заполняют водой для вытеснения воздуха и закрывают кран. Пациента укладывают на левый бок с подтянутыми к животу ногами. Ягодицы раздвигают, и смазанный вазелином наконечник вводят в анальное отверстие на глубину 10 сантиметров (сначала по направлению к пупку, затем параллельно копчику). Кружку поднимают на стойке, открывают кран и регулируют напор. После введения жидкости пациенту рекомендуется удерживать ее в кишечнике 5-10 минут.
При упорных запорах назначаются масляные или гипертонические (солевые) клизмы. Масляная клизма выполняется с помощью резинового баллона: в прямую кишку вводится растительное масло, подогретое до 38 градусов. Масло обволакивает каловые массы и расслабляет мускулатуру кишки; эффект наступает отсроченно, через 10-12 часов. Солевая клизма (раствор хлорида натрия или сульфата магния) вызывает обильное выделение транссудата в просвет кишечника, разжижая его содержимое.
При тяжелых интоксикациях или неэффективности обычных клизм применяют сифонную клизму. Она действует по принципу промывания желудка: используется метровая трубка с воронкой на конце, которая вводится в прямую кишку на глубину 20 сантиметров. Воронку заполняют водой, поднимают для введения жидкости в кишечник, а затем опускают для ее выведения, повторяя цикл до чистых промывных вод. В случае выраженного обезвоживания и невозможности проведения внутривенных инфузий применяется капельная клизма: в прямую кишку устанавливается катетер, через который со скоростью 100 капель в минуту подается физиологический раствор, постепенно всасывающийся стенками кишечника.
Подготовка к инструментальным исследованиям
Достоверность рентгенологических, ультразвуковых и эндоскопических исследований напрямую зависит от качества подготовки желудочно-кишечного тракта, которая осуществляется сестринским персоналом.
Рентгеноскопия желудка проводится натощак с использованием рентгеноконтрастного вещества — взвеси сульфата бария. При наличии выраженных застойных явлений в желудке показано его предварительное промывание. Холецистография (рентгенологическое исследование желчного пузыря) требует приема йодсодержащих контрастных препаратов (билитраст) накануне вечером. Для провокации сокращения пузыря во время исследования пациенту дают желчегонный завтрак (раствор сорбита или сырые яичные желтки). Ирригоскопия (рентген толстой кишки) и колоноскопия (эндоскопическое исследование) требуют тотального очищения кишечника. Подготовка включает прием слабительных средств (касторового масла) накануне днем, отказ от ужина и проведение серии глубоких очистительных клизм вечером и утром в день исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводится натощак. Так как скопление газов экранирует ультразвуковые волны, за 2-3 дня до процедуры пациенту назначается диета, исключающая газообразующие продукты, и прием энтеросорбентов или ферментных препаратов.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Гастроэнтерология Эндоскопия Зондирование желудка