Питание больных
Общие сведения и принципы сбалансированного рациона
Питание больных (лечебное питание, диетотерапия) — важнейший компонент комплексной терапии и сестринского ухода в условиях медицинского стационара. Фундаментальным принципом лечебного питания является сбалансированность пищевого рациона, которая подразумевает строго определенное, физиологически обоснованное соотношение белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, воды и балластных веществ (пищевых волокон).
Белки выполняют в организме каталитическую, транспортную функции, участвуют в синтезе гормонов и выработке антител. Снижение потребления белков ведет к резкому падению сопротивляемости организма инфекциям, нарушению функций кишечника и кроветворных органов, что провоцирует развитие анемии (малокровия). Средняя физиологическая норма потребления белка составляет около 100 граммов в сутки, минимально допустимая — 40 граммов. В клинической практике учитывается различная биологическая ценность белков: животные белки считаются более полноценными, чем растительные. При этом при ряде тяжелых патологий (заболевания печени и почек) назначаются специализированные диеты со сниженным содержанием белка для уменьшения метаболической нагрузки на органы.
Жиры выступают концентрированным источником энергии и необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов. В сбалансированном рационе на долю жиров должно приходиться около 30 процентов калорийности. Современная диетология рассматривает избыточное потребление животных жиров как фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, отдавая предпочтение жирам растительного происхождения.
Углеводы являются основным и наиболее доступным источником энергии. Однако избыточное потребление легкоусвояемых (быстрых) углеводов с высоким гликемическим индексом (например, сахара) ведет к их стремительной трансформации в жировые отложения, способствуя развитию ожирения и сахарного диабета. Наиболее предпочтительными считаются углеводы, поступающие в организм вместе с пищевыми волокнами (например, свежие фрукты).
Особое внимание в клиническом питании уделяется балластным веществам (клетчатке, пищевым волокнам). Ранее считавшиеся бесполезными, эти вещества не перевариваются ферментами желудочно-кишечного тракта, однако выполняют критически важные функции: набухая в кишечнике, они нормализуют моторику, способствуют выведению тяжелых металлов, токсинов и канцерогенов, а также служат питательной средой для нормальной кишечной микрофлоры. Балластные вещества в большом количестве содержатся в отрубях, свежих овощах, фруктах, сухофруктах, гречневой крупе и грибах. Включение клетчатки в рацион является обязательным элементом лечения ожирения и метаболических нарушений.
Энергетическая ценность (калорийность) больничного рациона рассчитывается строго индивидуально. Для человека, не занятого тяжелым физическим трудом, норма составляет 2000–2500 килокалорий в сутки. Снижение показателя ниже 2000 килокалорий вызывает чувство голода, а падение ниже 1000 килокалорий ведет к истощению. При лечении алиментарного ожирения энергетическая ценность рациона целенаправленно снижается под медицинским контролем.
Организация лечебного питания в стационаре
В отечественной медицинской практике традиционно применяется номерная система лечебных диет (столов), разработанная в начале XX века. Система включает 15 основных диет, адаптированных под специфику различных патологий. Врач назначает пациенту соответствующую диету и фиксирует ее в истории болезни. При наличии у больного нескольких конкурирующих заболеваний (например, сочетании гипертонической болезни и сахарного диабета) назначается комбинация диетических столов, исключающая продукты, противопоказанные при обеих патологиях (соль и сахар).
Примеры специфических лечебных столов: Диета №1 назначается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при гастродуодените. Рацион полностью исключает грубую, трудноперевариваемую пищу, сырые овощи, специи и наваристые мясные бульоны, стимулирующие желудочную секрецию. Вся пища подается в протертом виде. Нулевая диета применяется для тяжелобольных и в раннем послеоперационном периоде. Включает исключительно жидкую и желеобразную пищу (кисели, суфле), максимально щадящую желудочно-кишечный тракт. Диеты для пациентов с гипертонической болезнью и патологиями почек характеризуются строгим ограничением поваренной соли для предотвращения задержки жидкости и обогащаются солями калия для устранения отеков. Диеты №8 и №9 показаны при ожирении и сахарном диабете. Они направлены на резкое ограничение животных жиров и быстрых углеводов.
При лечении ожирения и ряда метаболических расстройств практикуются разгрузочные дни (1-2 раза в неделю), в течение которых пациент употребляет только один вид продукта с резко сниженной калорийностью (например, яблочные или творожные дни). При этом суточный объем продукта (допустим, 1 килограмм яблок) разделяется на 5-6 приемов для минимизации чувства голода. Полное лечебное голодание в современной клинической практике применяется крайне редко и только по строгим медицинским показаниям из-за высокого риска развития осложнений (например, образования язв желудка).
Для большинства пациентов устанавливается четырехразовый режим питания: завтрак (25% суточной калорийности), второй завтрак (15%), обед (35%) и ужин (25%). Для больных язвенной болезнью и ожирением рекомендуется увеличение частоты приемов пищи до 6 раз в сутки малыми порциями, что обеспечивает постоянное наличие пищевого субстрата в желудке и предотвращает агрессивное воздействие желудочного сока на слизистую оболочку.
Процесс организации питания строго регламентирован. Палатная медицинская сестра ежедневно составляет порционник — документ, в котором указывается количество пациентов в отделении, нуждающихся в каждой из назначенных диет. Сводные данные передаются в пищеблок больницы для приготовления блюд. Контроль за правильностью назначения диет и качеством приготовления пищи осуществляют врач-диетолог и диетическая медицинская сестра. Перед началом раздачи пищи дежурный врач в обязательном порядке снимает пробу. Доставка готовой пищи в отделения должна осуществляться немедленно во избежание потери вкусовых и питательных качеств, а также разрушения витаминов при остывании.
Алгоритм и методика кормления тяжелобольных
Кормление ослабленных и тяжелобольных пациентов, находящихся на строгом постельном режиме, является прямой обязанностью палатной медицинской сестры. Кормление осуществляется в положении сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати). Грудь и шея пациента обязательно покрываются чистой салфеткой или полотенцем.
Тяжелобольных кормят дробно, небольшими порциями. Используется преимущественно жидкая, полужидкая или протертая пища (бульоны, соки, кисели, протертые супы, молоко). Подача пищи осуществляется с помощью специального поильника или аккуратно с ложечки. При кормлении пациентов с выраженной лихорадкой прием пищи организуется исключительно в периоды снижения температуры тела и субъективного улучшения состояния больного; насильственное кормление на пике лихорадки недопустимо и может спровоцировать рвоту (показано только обильное питье, например, физиологические растворы при кишечных инфекциях). Особого подхода требуют пациенты онкологического профиля, часто страдающие полным отсутствием аппетита. Для предотвращения алиментарного истощения и падения иммунитета им необходимо предлагать вкусную, эстетично оформленную пищу, включающую их любимые блюда.
Искусственное питание
Искусственное питание назначается в случаях, когда пациент физически не может принимать пищу естественным путем, либо когда энтеральный прием противопоказан. Методы искусственного питания классифицируются на энтеральные (через желудочно-кишечный тракт с помощью зонда или стомы) и парентеральные (минуя пищеварительный тракт, непосредственно в кровеносное русло).
Энтеральное зондовое питание осуществляется через эластичные пластмассовые, силиконовые или резиновые трубки (зонды) диаметром 3-5 миллиметров. Зонд может быть введен через носовые ходы (назогастральный зонд) или через рот. Показаниями к зондовому питанию являются травмы челюстно-лицевой области, переломы челюстей, тяжелые расстройства акта глотания (бульбарные параличи), бессознательное состояние пациента, а также упорный отказ от приема пищи при психических заболеваниях. В случаях полной непроходимости пищевода (при ожогах, рубцовых стриктурах или неоперабельных опухолях) хирургическим путем формируется гастростома или еюностома (искусственное отверстие в желудке или тонкой кишке, выведенное на переднюю брюшную стенку), через которую пища вводится непосредственно в полость органа.
Для энтерального искусственного питания используются бульоны, молоко, сырые яйца, сливки, фруктовые соки. Широко применяются специализированные детские овощные и мясные смеси, а также сбалансированные препараты для энтерального питания на основе гидролизатов белка, овсяных и рисовых отваров, в которых строго рассчитано соотношение белков, жиров и углеводов. Введение смесей может осуществляться фракционно (шприцем Жанэ, имитируя 5-разовое питание) либо методом непрерывной капельной инфузии с использованием специальных автоматических дозаторов.
Парентеральное питание применяется при невозможности использования желудочно-кишечного тракта: в раннем послеоперационном периоде после обширных вмешательств на органах брюшной полости, при тяжелом сепсисе, обширных ожогах, массивной кровопотере, неукротимой рвоте, тяжелых формах дизентерии и холеры, глубокой анорексии, а также при сопротивлении пациента введению желудочного зонда. Питательные вещества вводятся внутривенно, чаще всего через катетер, установленный в центральную вену. Для парентерального питания используются растворы глюкозы, донорская кровь, гидролизаты белков, сбалансированные растворы кристаллических аминокислот, солевые растворы и специализированные жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты. Процедура приравнивается к инвазивному вмешательству и требует безукоризненного соблюдения правил асептики и антисептики для профилактики катетер-ассоциированных инфекций (флебитов, сепсиса), а также тщательного контроля за показателями гемодинамики и биохимическим составом крови во избежание тяжелой интоксикации. Подкожное и внутримышечное введение питательных растворов в современной практике практически не применяется из-за низкой эффективности.
Исторически применявшиеся питательные клизмы (введение бульонов или аминокислот через прямую кишку) в настоящее время признаны неэффективными и полностью исключены из протоколов нутритивной поддержки, поскольку слизистая оболочка толстой кишки физиологически не способна к всасыванию белков и жиров. Использование клизм оправдано исключительно для регидратации организма путем введения физиологического раствора или слабых растворов глюкозы при тяжелом обезвоживании на фоне диареи.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Диетотерапия Парентеральное питание Энтеральное питание