Лечение острых отравлений
Общие сведения
Лечение острых отравлений представляет собой комплексный и многокомпонентный процесс оказания экстренной медицинской помощи, направленный на обезвреживание и элиминацию (выведение) токсичного вещества из организма, а также на устранение последствий его патогенного воздействия. В клинической токсикологии объективной количественной мерой тяжести отравления выступает концентрация яда (токсиканта) в крови и других биологических жидкостях. Особенность неотложной токсикологической помощи заключается в необходимости одновременного решения нескольких критически важных задач. Во-первых, требуется немедленное выведение неабсорбированного и циркулирующего в кровотоке яда. Во-вторых, при наличии показаний осуществляется введение специфического антидота для прекращения патологического действия токсиканта. В-третьих, проводится активная защита и медикаментозная поддержка пораженных систем и органов организма, то есть симптоматическая и патогенетическая терапия.
Поскольку многие яды обладают выраженной избирательной токсичностью (например, психотропные препараты целенаправленно поражают центральную нервную систему), поддержание витальных функций становится необходимым условием для обеспечения времени, достаточного для полного очищения организма от химического агента.
Стадии отравления и базовые принципы терапии
В течении острых отравлений традиционно выделяют две основные стадии: токсикогенную и соматогенную. Токсикогенная стадия характеризуется присутствием яда в организме в активной форме. На данном этапе приоритетной задачей является экстренная детоксикация. Мероприятия по выведению яда должны осуществляться независимо от исходной тяжести состояния пациента, начиная с догоспитального этапа (оказания первой помощи) и продолжаясь в условиях стационара. Фактор времени имеет решающее значение: чем раньше начата элиминация яда, тем благоприятнее прогноз. На этапе первой помощи применяются доступные энтеросорбенты, обильное питье и простейшие методы промывания желудка.
После снижения концентрации токсиканта и его выведения патологический процесс переходит в соматогенную стадию. На этой стадии свободный яд в организме уже отсутствует, однако развиваются тяжелые структурные и функциональные повреждения внутренних органов. При тяжелых отравлениях симптоматическое лечение на соматогенной стадии, а зачастую и на токсикогенной, фактически представляет собой комплекс реанимационных мероприятий. Поддержание работы сердца, обеспечение адекватной вентиляции легких и коррекция гемодинамики направлены на сохранение минимальной жизнедеятельности организма, что является обязательным условием для возможности проведения процедур детоксикации.
Усиление естественной детоксикации
Организм человека обладает мощной эволюционно сформированной системой естественной детоксикации, главную роль в которой играют печень (где токсины биотрансформируются в растворимые соединения), почки, желудочно-кишечный тракт, легкие и иммунная система. В клинической практике широко применяются методы, направленные на медикаментозную и физиологическую стимуляцию этих естественных механизмов.
Для очищения желудочно-кишечного тракта используются рвотные средства, зондовое промывание желудка и кишечника, назначение солевых слабительных препаратов и электростимуляция кишечника. Данные методы, многие из которых берут свое начало в традиционной и народной фитотерапии, сохраняют высокую клиническую актуальность и по сей день.
Важнейшим методом ускоренной элиминации водорастворимых ядов является форсированный диурез (стимуляция мочеобразования). Метод заключается в создании массивной водной нагрузки на организм. Жидкость может вводиться перорально (обильное питье) или парентерально (внутривенные инфузии водно-электролитных растворов). Параллельно с водной нагрузкой пациенту вводятся мощные диуретические (мочегонные) препараты, такие как фуросемид.
При отравлениях летучими химическими соединениями применяется метод лечебной гипервентиляции легких, ускоряющий выведение токсичных паров через дыхательные пути. Также используются методы физиогемотерапии и химиогемотерапии, включающие ультрафиолетовое, лазерное, магнитное облучение крови и оксигенацию, которые способствуют регуляции ферментативной активности и ускорению процессов окисления токсинов.
Антидотная терапия и её ограничения
Антидотная (специфическая) детоксикация заключается во введении противоядий, способных нейтрализовать яд или блокировать рецепторы, с которыми он взаимодействует. Однако, несмотря на широкую известность данного метода в массовой культуре, в реальной клинической практике антидотная терапия применима лишь в 5 процентах случаев всех острых отравлений. Для подавляющего большинства современных токсикантов специфических противоядий не существует. Кроме того, применение антидота купирует лишь часть токсических эффектов и не отменяет необходимости последующего физического выведения как самого яда, так и его образовавшихся метаболитов.
Методы искусственной детоксикации
Методы искусственной детоксикации являются наиболее эффективным инструментом современной клинической токсикологии. Они применяются в случаях тяжелых отравлений, когда концентрация яда в крови достигает критического или потенциально смертельного уровня. Искусственная детоксикация базируется на четырех основных физико-химических процессах: разведении, диализе, фильтрации и сорбции.
Метод разведения и замещения включает введение плазмозамещающих жидкостей или полное замещение крови пациента донорской кровью. Историческим предшественником этого направления являлось средневековое кровопускание, которое в современной медицине заменено высокотехнологичными операциями замещения крови и лимфы.
Диализ представляет собой процесс очищения крови путем ее пропускания через полупроницаемые мембраны, которые задерживают крупные молекулы белков и клеток крови, но пропускают низкомолекулярные токсины. В качестве мембран могут использоваться естественные серозные оболочки (как при перитонеальном диализе) или искусственные материалы (целлофан, купрофан). На этом принципе основана работа аппарата «искусственная почка», прототип которого был создан в 1913 году, а клиническое применение началось в 1940-х годах (в частности, в 1943 году). Сегодня гемодиализ является массовым и рутинным методом спасения жизней при отравлениях диализабельными веществами. Современные модификации метода включают также ультрафильтрацию и гемофильтрацию с использованием сложных синтетических мембран.
Сорбция основана на способности твердых пористых тел поглощать молекулы ядов из газов, паров или жидкостей. Наиболее известным сорбентом является активированный древесный уголь, адсорбирующие свойства которого из растворов были открыты еще в 1785 году. В современной медицине, помимо угля (применение которого как гемосорбента началось в 1948 году), широко используются биологические сорбенты (альбумин) и множество высокоэффективных синтетических смол. Метод гемосорбции (аппаратного очищения крови через сорбционные колонки) позволяет извлекать из кровотока крупные и жирорастворимые молекулы ядов, которые не поддаются выведению с помощью классического диализа.
В отдельных случаях применяются хирургические методы детоксикации. Показательным примером является экстренное оперативное вмешательство с целью извлечения из желудочно-кишечного тракта пациента разорвавшихся контейнеров с наркотическими веществами, что позволяет радикально прекратить поступление массивных доз яда в кровоток.
Показания и оценка эффективности
Аппаратные методы искусственной детоксикации применяются строго по показаниям, главным из которых является угрожающее жизни состояние больного в токсикогенной фазе. Если интоксикация протекает в легкой форме и не представляет непосредственной угрозы, предпочтение отдается консервативным методам (энтеросорбция, мочегонные препараты). На соматогенной стадии, когда яд уже покинул кровоток, применение экстракорпоральных методов, как правило, нецелесообразно. Исключение составляют случаи развития тяжелого эндотоксикоза — состояния, при котором в результате поражения собственных органов в организме начинают вырабатываться и накапливаться вторичные эндогенные токсины. В таких ситуациях аппаратное очищение крови (например, искусственная почка) может быть назначено повторно.
Оценка лечебного действия и эффективности выбранного метода детоксикации осуществляется на основе нескольких параметров. К ним относятся положительная динамика клинической симптоматики (улучшение общего самочувствия и стабилизация витальных функций) и, что наиболее важно, объективное лабораторное подтверждение снижения концентрации токсиканта в крови. Математический расчет скорости очищения крови (клиренса) позволяет врачу-токсикологу достоверно судить о том, насколько примененный метод ускорил естественные процессы элиминации яда.
См. также
Токсикология Клиническая токсикология Острые отравления Гемодиализ Гемосорбция Форсированный диурез Реаниматология