Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани
Общие сведения
Опухоли лимфоидной и кроветворной ткани представляют собой обширную группу злокачественных новообразований, на долю которых приходится около девяти процентов от всех онкологических заболеваний. Особенно высока их распространенность в детском возрасте, где на долю острых лейкозов приходится восемьдесят процентов случаев, тогда как у взрослых этот показатель составляет двадцать процентов. Патологический процесс характеризуется злокачественной трансформацией клеток-предшественников гемопоэза или лимфопоэза. В отличие от нормального кроветворения, которое является поликлональным, опухолевый рост при данных заболеваниях начинается с мутации в одной клетке, что приводит к моноклональной пролиферации патологического клона. Возникающий опухолевый клон отличается генетической нестабильностью, что способствует его дальнейшей эволюции и прогрессированию заболевания. В зависимости от первичной локализации злокачественного процесса выделяют лейкозы и лимфомы. Лейкоз представляет собой первичное опухолевое поражение костного мозга, при котором незрелые патологические клетки вытесняют нормальные ростки кроветворения и выходят в периферическую кровь, вызывая состояние, исторически именуемое белокровием. Лимфомы, в свою очередь, возникают первично вне костного мозга, как правило, в лимфатических узлах, селезенке, тимусе или других органах, содержащих лимфоидную ткань, и характеризуются формированием солидных опухолевых масс.
Этиология и патогенез
Точная этиология опухолевых заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани до конца не установлена, однако выделен ряд факторов, достоверно повышающих риск их развития. К таким факторам относятся определенные вирусные инфекции, воздействие ионизирующей радиации, а также контакт с химическими канцерогенами, включая бензол и некоторые лекарственные препараты, такие как хлорамбуцил и мелфалан. Существенную роль играет генетическая предрасположенность. Важным патогенетическим механизмом является наличие специфических хромосомных аберраций, ярким примером которых служит филадельфийская хромосома. Ее наличие приводит к синтезу химерного протеина, который стимулирует безудержную клеточную пролиферацию и блокирует нормальную дифференцировку элементов крови на уровне стволовой гемопоэтической клетки. Опухолевые клетки способны внедряться в кровеносные и лимфатические сосуды, что обусловливает гематогенный путь распространения, раннее метастазирование и системное поражение органов. Классическая клинико-морфологическая триада при лейкозах включает анемию, вторичный иммунодефицит и геморрагический синдром. Развитие этих состояний связано с вытеснением нормального кроветворения, повреждением сосудистых стенок опухолевыми клетками и поражением печени. Падение иммунитета создает благоприятный фон для присоединения вторичных инфекций, а также развития аутоиммунных реакций, при которых вырабатываемые иммунные клетки начинают атаковать собственные ткани организма.
Классификация и общая морфология лейкозов
По цитогенезу опухолевые заболевания крови делятся на миелоидные и лимфоидные, а по характеру течения на острые и хронические. Острые лейкозы характеризуются быстрым прогрессированием и ранним блоком дифференцировки, из-за чего субстратом опухоли выступают незрелые клетки. При хронических формах клетки сохраняют способность к созреванию, однако заболевание также неуклонно прогрессирует. По количеству опухолевых клеток в периферической крови выделяют несколько форм лейкозов. Лейкемическая форма сопровождается наличием сотен тысяч патологических клеток в одном микролитре крови. Сублейкемическая форма характеризуется содержанием от пятнадцати до двадцати пяти тысяч таких клеток. При лейкопенической форме выявляются лишь единичные опухолевые клетки на фоне общего снижения числа лейкоцитов, а при алейкемической форме лейкозные клетки в периферической крови полностью отсутствуют. Инфильтрация внутренних органов опухолевыми клетками приводит к их увеличению и нарушению функций. Первыми поражаются органы, непосредственно связанные с кроветворением и кровообращением, такие как печень, селезенка и лимфатические узлы, однако в дальнейшем процесс может затрагивать любые органы и ткани.
Миелоидные новообразования
Миелоидные новообразования возникают в результате злокачественной трансформации полипотентной стволовой клетки в костном мозге. К этой группе относятся острые миелоидные лейкозы, хронические миелопролиферативные заболевания и миелодиспластические синдромы. Острый миелоидный лейкоз чаще встречается у взрослых пациентов, средний возраст которых составляет пятьдесят лет. Заболевание характеризуется накоплением незрелых миелобластов в костном мозге, который приобретает красный или зеленоватый гноевидный оттенок. Опухолевые клетки проникают в кровоток и инфильтрируют селезенку, печень, почки и слизистые оболочки. В желудочно-кишечном тракте и полости рта развиваются язвенно-некротические поражения. Примерно в трети случаев возникает лейкозный пневмонит, а в четверти случаев развивается нейролейкемия из-за поражения головного мозга. Хронические миелопролиферативные заболевания, такие как хронический миелоидный лейкоз, характеризуются усиленным ростом дифференцирующихся клеток. Хронический миелоидный лейкоз составляет около двадцати процентов всех лейкозов, имеет пик заболеваемости в возрасте тридцати-сорока лет и в подавляющем большинстве случаев ассоциирован с наличием филадельфийской хромосомы. Течение болезни разделяют на три стадии. Первая, хроническая стадия, длится от трех до пяти лет и сопровождается незначительной анемией и нейтрофильным лейкоцитозом. За ней следует фаза акселерации длительностью в несколько месяцев, при которой увеличивается количество незрелых форм и нарастает органомегалия. Терминальной стадией является бластный криз, протекающий по типу тяжелого острого лейкоза. Отдельно выделяют миелодиспластические синдромы, которые отличаются производством морфологически и функционально неполноценных клеток, включая многоядерные эритроциты, кольцевидные сидеробласты и клетки с вакуолизированной цитоплазмой.
Лимфоидные лейкозы и плазмоклеточные дискразии
Лимфопролиферативные заболевания развиваются из В- или Т-лимфоцитов на различных этапах их созревания. Острый лимфобластный лейкоз отличается стремительным течением, выраженным болевым синдромом в костях и частым поражением центральной нервной системы. Хронический лимфоцитарный лейкоз диагностируется преимущественно у пациентов старше пятидесяти лет и составляет значительную долю лейкозов у лиц пожилого возраста. Заболевание характеризуется выраженным лимфоцитозом в крови и костном мозге, при этом клетки имеют морфологические признаки зрелости. Характерно системное увеличение лимфатических узлов, которые сливаются в обширные пакеты, оставаясь сочными и бело-розовыми на разрезе. Инфильтрация селезенки, печени и почек приводит к значительному увеличению их размеров и нарушению структуры. Отдельную группу составляют опухоли из плазматических клеток, наиболее распространенной из которых является множественная миелома. Заболевание возникает в среднем в возрасте шестидесяти лет и характеризуется моноклональной пролиферацией плазматических клеток, секретирующих патологический иммуноглобулин. Специфическим признаком миеломы является выраженное остеолитическое поражение костей скелета, включая череп, ребра, позвоночник и таз. Опухолевая ткань вызывает резорбцию костной ткани, что приводит к образованию дефектов и патологическим переломам. Также выделяют лимфоплазмоцитарную лимфому, при которой опухолевые В-лимфоциты не разрушают костную ткань, но вырабатывают избыточное количество макроглобулина, что приводит к развитию синдрома повышенной вязкости крови, ухудшению зрения и множественным кровоизлияниям. К данной группе относится и первичный амилоидоз, при котором патологические клетки продуцируют белок, откладывающийся в тканях в виде амилоида.
Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
Лимфома Ходжкина, исторически известная в литературе прошлого столетия как лимфогранулематоз, представляет собой патологию с длительной историей изучения, насчитывающей более ста пятидесяти лет. Возрастное распределение пациентов имеет два выраженных пика: около тридцати лет и в пожилом возрасте. Патогномоничным морфологическим признаком заболевания, определяющим диагностику, является наличие гигантских клеток Рида-Штернберга. Согласно современным молекулярно-генетическим данным, эти клетки происходят преимущественно из трансформированных В-лимфоцитов герминативных центров фолликулов. В значительном проценте случаев в структурах опухоли обнаруживается вирус Эпштейна-Барр, хотя точные механизмы вирусного онкогенеза при данной патологии остаются до конца не выясненными. Присутствие патологических клеток вызывает выраженную воспалительную реакцию организма, изменяющую нормальную гистологическую картину тканей. Заболевание манифестирует увеличением одной или нескольких групп лимфатических узлов, чаще шейных, медиастинальных или забрюшинных. Пораженные узлы спаиваются между собой, уплотняются, формируя конгломераты с участками некроза и фиброза. В патологический процесс закономерно вовлекается селезенка, приобретающая макроскопический вид порфировой из-за контраста красной пульпы и бело-желтых очагов опухолевой инфильтрации. Клиническая симптоматика дополняется анемией, профузным потоотделением, кожным зудом и выраженной потерей массы тела. Развивающийся глубокий иммунодефицит способствует манифестации оппортунистических инфекций, таких как туберкулез и тяжелые микозы. Распространенность патологического процесса определяет стадию заболевания, начиная от локального поражения одной группы лимфоузлов на первой стадии и заканчивая генерализованным вовлечением экстранодальных органов, включая печень и костный мозг, на четвертой стадии.
Т-клеточные лимфомы кожи и редкие формы
Специфическую нозологическую категорию формируют первичные лимфомы кожи, представляющие собой лимфоидные опухоли, очаги которых при первичной постановке диагноза локализуются исключительно в кожных покровах без признаков экстракутанного распространения. Более шестидесяти процентов таких новообразований имеет Т-клеточное происхождение. Классическим представителем этой группы выступает грибовидный микоз, который является истинной Т-клеточной лимфомой и этиологически не связан с грибковыми микроорганизмами. На начальных этапах патология проявляется формированием на коже специфических бляшек, инфильтрированных атипичными лимфоцитами, а по мере прогрессирования заболевание трансформируется в крупноклеточное новообразование, склонное к классическому метастазированию. Среди лимфопролиферативных поражений встречаются и более редкие варианты, развивающиеся из гистиоцитов, дендритных клеток или структурных элементов ткани. Примером такой патологии служит мастоцитоз, сопровождающийся патологическим увеличением количества тучных клеток в коже, костном мозге, паренхиме печени, селезенке и органах желудочно-кишечного тракта. При кожных формах лимфом описаны случаи спонтанного регрессирования симптомов, однако сохраняется высокий риск внезапной злокачественной трансформации в форму острого лейкоза с крайне неблагоприятным прогнозом.