Спинномозговые нервы
Спинномозговые нервы
Общие сведения
Спинномозговые нервы представляют собой неотъемлемую часть периферической нервной системы. В организме человека насчитывается тридцать одна пара спинномозговых нервов. Их нумерация и топографическая классификация осуществляются в соответствии с уровнем позвоночника, из которого они выходят. Сегменты спинного мозга не всегда анатомически совпадают с уровнем соответствующих позвонков, так как спинной мозг не заполняет позвоночный канал на всем его протяжении. В нижней части спинномозгового канала располагается скопление нервных корешков, известное в анатомии как конский хвост. Несмотря на это несовпадение, спинномозговые нервы традиционно соотносятся с конкретными позвонками. Первая пара шейных спинномозговых нервов выходит между затылочной костью и первым шейным позвонком, который называется атлантом. Остальные нервы преимущественно покидают позвоночный канал через межпозвоночные отверстия, располагаясь между прилегающими позвонками. Принято обозначать нервы по соответствующим позвонкам, хотя это соответствие и не является абсолютно точным из-за разницы в длине спинного мозга и позвоночного столба.
Корешки и образование спинномозгового нерва
Типичный спинномозговой нерв имеет структурную связь со спинным мозгом посредством двух соединений: переднего и заднего корешков. Задние и передние корешки выполняют строго дифференцированные функции в передаче нервных импульсов. Задние корешки содержат чувствительные нейроны, проводящие афферентную сенсорную информацию от периферических рецепторов в спинной мозг. Характерной особенностью заднего корешка является наличие спинномозгового узла, в котором локализуются тела этих чувствительных нейронов, что представляет собой частичное вынесение зон управления за пределы центральной нервной системы. Передние корешки состоят исключительно из двигательных аксонов, которые передают эфферентные сигналы от спинного мозга к мышцам, инициируя их сокращение. В области межпозвоночного отверстия передний и задний корешки сливаются, образуя единый смешанный спинномозговой нерв, по которому одновременно проходят как чувствительные, так и двигательные нервные импульсы.
Микроскопическая структура и защитные оболочки
На микроскопическом уровне спинномозговые нервы состоят из множества отдельных аксонов, которые могут быть как миелинизированными, так и немиелинизированными. Для обеспечения механической защиты и электрической изоляции аксоны окружены многослойными структурами соединительной ткани. Непосредственно каждый отдельный аксон покрыт внутренней оболочкой, называемой эндоневрием. Группы аксонов, облаченных в эндоневрий, объединяются и формируют пучки. Каждый такой пучок окружен средним слоем соединительной ткани, который носит название периневрий. Самой внешней оболочкой, покрывающей весь ствол нерва в целом, является эпиневрий. Выросты эпиневрия проникают между пучками аксонов, обеспечивая дополнительную структурную целостность. При прохождении нерва через межпозвоночное отверстие эпиневрий анатомически сливается с твердой мозговой оболочкой. Данные соединительнотканные структуры обильно снабжены кровеносными сосудами, что имеет критическое значение для трофики нервной ткани. Нарушение кровоснабжения и дефицит питательных веществ неминуемо приводят к дисфункции нерва и потере работоспособности иннервируемых им структур.
Ветвление спинномозговых нервов
После выхода из межпозвоночного отверстия единый спинномозговой нерв разделяется на несколько функциональных ветвей. Задняя, или дорсальная, ветвь направляется к задней поверхности тела, обеспечивая иннервацию глубоких мышц и кожного покрова задней поверхности туловища. Передняя ветвь отвечает за обслуживание мышц и структур верхних и нижних конечностей, а также кожи латеральной и передней поверхностей туловища. Помимо главных двигательных и чувствительных ветвей, в структуре спинномозгового нерва выделяют менингеальную ветвь. Данная ветвь обладает возвратным ходом: она направляется обратно в позвоночную полость через межпозвоночное отверстие для иннервации структур самого позвоночника, включая позвонки, позвоночные связки, кровеносные сосуды спинного мозга и его оболочки. Также существуют соединительные ветви, аксоны которых участвуют в формировании периферических нервных сплетений.
Нервные сплетения и межреберные нервы
Аксоны передних ветвей спинномозговых нервов переплетаются между собой, формируя сложные сети с левой и правой сторон тела, которые называются нервными сплетениями. Выделяют несколько основных сплетений: шейное, плечевое, поясничное, крестцовое и копчиковое. Из этих сплетений впоследствии формируются периферические нервы, иннервирующие специфические области организма. Исключением из этого правила являются передние ветви грудных спинномозговых нервов, которые не образуют сплетений. Они проходят изолированно друг от друга и называются межреберными нервами. Их прямое, несплетенное расположение связано с критической важностью бесперебойной иннервации межреберных мышц и структур грудной клетки, непосредственно участвующих в жизненно важном процессе дыхания.
Шейное и плечевое сплетения
Шейное сплетение формируется корешками первых четырех шейных спинномозговых нервов. Оно отвечает за иннервацию кожи и мышц головы, шеи, а также верхней части плеч и груди. Особо важным элементом данного сплетения является диафрагмальный нерв, который иннервирует диафрагму. Полное поперечное поражение спинного мозга выше уровня отхождения диафрагмальных нервов представляет собой смертельную опасность, так как приводит к немедленной остановке дыхания. Подобные поражения могут возникать вследствие травм или из-за развития онкологических процессов, сдавливающих нервные волокна. Плечевое сплетение образовано передними ветвями четырех нижних шейных нервов и первого грудного нерва. Оно располагается над первым ребром, позади ключицы, и спускается в подмышечную ямку. Анатомическая структура плечевого сплетения отличается высокой сложностью: его корешки образуют верхний, средний и нижний стволы, которые затем делятся на передние и задние ветви, объединяющиеся в латеральный, медиальный и задний пучки. Из плечевого сплетения исходят важнейшие нервы верхней конечности: подмышечный, мышечно-кожный, лучевой, срединный и локтевой.
Поясничное и крестцовое сплетения
Поясничное сплетение формируется корешками спинномозговых нервов с первого по четвертый поясничные сегменты. Оно иннервирует переднелатеральную часть брюшной стенки, наружные половые органы и частично структуры нижних конечностей. Наиболее крупным и значимым нервом этого сплетения является бедренный нерв. Крестцовое сплетение располагается кпереди от крестца и обслуживает область ягодиц, а также нижние конечности в целом. Из этого сплетения формируется самый крупный нерв человеческого тела — седалищный нерв.
Клиническое значение поражений периферических нервов
Повреждения нервов, отходящих от сплетений, приводят к строго специфическим неврологическим дефицитам. Поражение плечевого сплетения может быть спровоцировано резким запрокидыванием головы или падением на плечи и способно вызвать паралич Эрба-Дюшена, при котором плечо приведено и повернуто медиально, локоть разогнут, предплечье пронировано, а запястье согнуто. Травма лучевого нерва, которая может возникнуть при некорректно выполненной внутримышечной инъекции в дельтовидную мышцу или при сдавлении руки тугой повязкой, приводит к синдрому свисающей кисти, при котором пациент теряет способность разгибать пальцы и запястье. Поражение срединного нерва характеризуется онемением, покалыванием и болевым синдромом в области ладони, слабостью сгибания пальцев и нарушениями движений большого пальца. Повреждение локтевого нерва вызывает развитие симптома когтистой кисти с мышечной атрофией, потерей чувствительности в области мизинца и невозможностью полноценно сводить и разводить пальцы. Поражение длинного грудного нерва приводит к параличу передней зубчатой мышцы, что клинически проявляется синдромом крыловидной лопатки, при котором медиальный край лопатки неестественно выпирает назад. Травма бедренного нерва из поясничного сплетения лишает пациента способности разгибать ногу и сопровождается потерей чувствительности на переднемедиальной поверхности бедра. Поражение запирательного нерва вызывает паралич приводящих мышц бедра. Наиболее частой патологией крестцового сплетения является ишиас — синдром раздражения или сдавления седалищного нерва. Компрессия может возникать на фоне межпозвоночных грыж, при остеоартрите, вследствие постоянной сидячей работы или при неправильном выполнении инъекций. Болевой синдром при ишиасе может распространяться от ягодиц по задней и латеральной поверхности голени вплоть до стопы. Тяжелое повреждение седалищного нерва, сопровождающееся разрывом волокон, приводит к формированию свисающей стопы и эквиноварусной деформации.
Дерматомы и топографическая чувствительность
В клинической диагностике фундаментальное значение имеет концепция дерматомов. Дерматом представляет собой специфический участок кожного покрова, который иннервируется чувствительными волокнами одной конкретной пары спинномозговых нервов. Поскольку спинномозговой нерв функционирует как двунаправленный проводник, его повреждение вызывает не только двигательный паралич иннервируемых мышц, но и утрату поверхностной чувствительности в строго определенной зоне. Несмотря на то, что зоны иннервации смежных нервов могут незначительно перекрываться, общие границы дерматомов картированы с высокой точностью. Оценка кожной чувствительности различных дерматомов позволяет специалистам достоверно локализовать уровень поражения спинномозгового корешка или нерва, например, при диагностике межпозвонковых грыж. Отсутствие физиологической реакции на стимуляцию конкретного участка кожи является прямым указанием на дисфункцию или пережатие соответствующего спинномозгового нерва на определенном уровне позвоночного столба.