Асептика и антисептика
Общие сведения и базовые понятия
Асептика и антисептика представляют собой фундаментальные концепции клинической медицины, обеспечивающие инфекционную безопасность пациента и медицинского персонала при проведении хирургических вмешательств, инвазивных процедур и перевязок. Асептика — это комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение попадания патогенных микроорганизмов в рану, ткани или органы пациента в процессе оказания медицинской помощи. Главная цель асептики заключается в создании стерильных условий работы, исключающих любую возможность инфицирования. Антисептика, в свою очередь, представляет собой систему лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме в целом, а также на предупреждение распространения уже имеющейся инфекции.
Пути передачи инфекции и методы их блокирования
Инфицирование раны может происходить экзогенным (из внешней среды) или эндогенным (внутренним) путем. Предотвращение каждого из этих путей требует применения специфических асептических барьеров.
Экзогенное инфицирование включает воздушно-капельный, контактный и имплантационный пути передачи. Воздушно-капельный путь связан с перемещением микроорганизмов на аэрозольных частицах слюны или пыли. Для блокирования данного пути осуществляется зонирование медицинских учреждений (разделение на чистые и гнойные отделения), проводится регулярная влажная уборка, стерилизация воздуха ультрафиолетовым излучением и распылением бактерицидных средств. Обязательным требованием является ношение медицинских масок всеми сотрудниками операционного блока.
Контактный путь реализуется при соприкосновении раны с нестерильными предметами: инструментами, перевязочным материалом или руками медицинского персонала. Профилактика контактного инфицирования обеспечивается использованием стерильных инструментов, применением одноразовых медицинских изделий (катетеров, шприцев) и минимизацией непосредственного контакта рук хирурга с тканями путем использования инструментария (пинцетов, зажимов). Имплантационный путь подразумевает занос микроорганизмов в рану вместе с инородными телами (осколками, фрагментами одежды, щепками), которые подлежат тщательному удалению в ходе первичной хирургической обработки.
Эндогенное инфицирование связано с распространением инфекции из хронических очагов внутри организма самого пациента (например, кариозных зубов, воспаленных миндалин) или перемещением нормальной микрофлоры из типичной среды обитания (например, кишечной палочки из желудочно-кишечного тракта) в другие органы. Для предотвращения эндогенного заноса инфекции на этапе предоперационной подготовки производится тщательная санация очагов хронической инфекции, а также назначается профилактическая антибактериальная терапия, продолжающаяся в раннем послеоперационном периоде.
Виды и методы антисептики
В зависимости от природы используемых факторов антисептика классифицируется на механическую, физическую, химическую и биологическую.
Механическая антисептика включает хирургическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, вскрытие гнойников, иссечение краев раны и промывание ее полостей.
Физическая антисептика основана на создании в ране среды, неблагоприятной для размножения бактерий. К методам физической антисептики относятся дренирование ран (с использованием дренажных трубок и марлевых тампонов), применение гипертонических растворов (например, 10-процентного раствора хлорида натрия, который в комбинации с гигроскопичной марлей способствует активному оттоку экссудата из раны), высушивание раневой поверхности, воздействие ультрафиолетовых и лазерных лучей, ультразвука, а также использование систем вакуумной аспирации.
Химическая антисептика подразумевает использование химических соединений, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием. В клинической практике применяются растворы хлорамина, препараты йода (включая 5-процентный спиртовой раствор), этиловый спирт (концентрацией 70 процентов, так как 96-процентный спирт вызывает дубление тканей и снижает антисептический эффект), перекись водорода, хлоргексидин биглюконат, перманганат калия (в современной практике его использование ограничено), фурацилин. Для дезинфекции изделий из пластика и резины применяется формалин.
Биологическая антисептика заключается в применении препаратов биологического происхождения, преимущественно антибиотиков и бактериофагов, избирательно подавляющих жизнедеятельность конкретных видов микроорганизмов.
Организация хирургического блока и зонирование
Архитектурно-планировочная структура операционного блока подчинена строжайшим требованиям асептики. Помещения разделяются на четыре функциональные зоны с различным режимом стерильности.
Зона стерильного режима включает операционные залы и предоперационные, где осуществляется обработка рук хирургической бригады. Вход в данную зону разрешен исключительно участникам операционной бригады, одетым в стерильные халаты, маски, шапочки и бахилы.
Зона строгого режима включает душевые, комнаты для переодевания, кладовые для хранения аппаратуры, перевязочных материалов, кабинеты старшей операционной сестры. Вход разрешен только персоналу в больничной одежде. На границе зон строгого и стерильного режима на полу наносится разделительная линия красного цвета, пересекать которую без полной смены экипировки категорически запрещено.
Зона ограниченного режима объединяет производственные помещения для обеспечения функционирования операционного блока (аппаратные кондиционирования воздуха, кислородные станции, фотолаборатории). Зона общего режима включает кабинет заведующего отделением, комнаты сортировки грязного белья и туалеты.
Поддержание стерильности в операционных залах обеспечивается системой многоэтапных уборок: Предварительная уборка осуществляется утром перед началом работы и включает влажное удаление пыли с горизонтальных поверхностей. Текущая уборка проводится непосредственно в ходе оперативного вмешательства (удаление упавших салфеток, инструментов, вытирание пола с дезинфицирующими растворами). Послеоперационная уборка выполняется после вывода пациента из операционной и подготовки зала к следующей операции. Заключительная уборка проводится в конце рабочего дня с применением бактерицидных ламп и растворов перекиси водорода или хлорамина. Генеральная уборка осуществляется один раз в неделю в специально отведенный день, свободный от плановых операций, и подразумевает тотальное мытье поверхностей с моющими средствами и антисептиками.
Санитарно-эпидемиологические требования к персоналу
К работе в хирургических и реанимационных отделениях допускаются лица, не имеющие острых или хронических инфекционных заболеваний. Персонал регулярно проходит скрининговые обследования (анализы на сифилис, ВИЧ-инфекцию, рентгенографию легких, посевы из носоглотки на патогенную микрофлору). Наличие кариозных зубов, гнойничковых поражений кожи или хронического тонзиллита является строгим противопоказанием к работе в операционной.
Сотрудники обязаны ежедневно менять рабочую одежду, принимать душ до и после рабочей смены, коротко стричь ногти, отказаться от использования лака для ногтей. Даже в бытовых условиях хирургическому персоналу предписано выполнять любую грязную работу (в саду, уборка помещений) строго в перчатках для предотвращения инфицирования кожи рук.
Для мытья рук перед операцией применяются классические и современные методы: метод Спасокукоцкого-Кочергина (мытье теплой водой с мылом, обработка нашатырным спиртом и 70-процентным этиловым спиртом), обработка раствором хлоргексидина или первомуром (смесью муравьиной кислоты и перекиси водорода, в которую кисти рук погружаются на одну минуту). После обработки рук персонал надевает стерильные халаты (при содействии санитарки или операционной сестры) и перчатки.
Подготовка пациента к оперативному вмешательству
Предоперационная подготовка направлена на минимизацию риска эндогенного инфицирования. Пациенту назначается гигиенический душ или обтирание в постели, осуществляется полная смена нательного и постельного белья. Утром в день операции производится обширное сбривание волосяного покрова в зоне предполагаемого разреза и на значительном расстоянии от него.
При поступлении пациентов с производственными или уличными травмами, раны которых загрязнены землей или мазутом, операционное поле тщательно очищается с применением нашатырного спирта, эфира или бензина, после чего осуществляется дезинфекция антисептиками (йодонатом, раствором йода, хлоргексидином) и изоляция стерильными простынями.
Организация работы перевязочных и манипуляционных кабинетов
Перевязочные кабинеты разделяются на чистые и гнойные. Стены и пол облицовываются керамической плиткой, устойчивой к воздействию агрессивных дезинфектантов. Работа в перевязочной начинается с влажной уборки. Обязательным правилом является строгая очередность выполнения процедур: в первую очередь проводятся пункции суставов и полостей, затем перевязки свежих послеоперационных ран, далее перевязки чистых ран, и в самую последнюю очередь — обработка нагноившихся ран. Такой порядок минимизирует риск перекрестного инфицирования.
Генеральная уборка в чистых перевязочных проводится ежеквартально, в гнойных — ежемесячно. Отработанный перевязочный материал собирается в специальные емкости и подлежит утилизации (сжиганию). Инструменты после использования помещаются в емкости с дезинфицирующими моющими растворами.
В манипуляционных кабинетах, где производятся внутривенные инъекции и установка катетеров, соблюдаются аналогичные правила асептики. Особое внимание уделяется уходу за центральными венозными катетерами: кожа вокруг них регулярно обрабатывается 70-процентным спиртом и 5-процентным раствором йода для предупреждения развития катетер-ассоциированного сепсиса.
Специфика асептики в реанимационных отделениях
В отделениях реанимации и интенсивной терапии концентрируются пациенты с крайне тяжелыми патологиями, находящиеся в бессознательном состоянии и имеющие выраженный иммунодефицит, что делает их крайне уязвимыми к внутрибольничным (нозокомиальным) инфекциям.
Реанимационные залы разделяются на чистые зоны и боксы для пациентов с гнойно-септическими патологиями (боксы изолируются плексигласовыми перегородками). Влажная уборка проводится не реже двух раз в день. Смена постельного белья осуществляется ежедневно или немедленно по мере загрязнения.
Особые требования предъявляются к уходу за трахеостомами и пациентами, находящимися на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Санация трахеобронхиального дерева проводится стерильными катетерами с использованием растворов антисептиков. Полость рта обрабатывается марлевыми тампонами, смоченными в перекиси водорода, два раза в сутки. Элементы аппаратуры ИВЛ и дыхательные контуры подлежат замене каждые 2-3 дня во избежание развития вентилятор-ассоциированной пневмонии.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Хирургия Внутрибольничная инфекция