Болезни гипофиза и надпочечников
Болезни гипофиза и надпочечников
Общие сведения
Гипофиз и надпочечники представляют собой важнейшие структурные элементы эндокринной системы человека, уступая по значимости для общего метаболизма лишь поджелудочной и щитовидной железам. Нормальная жизнедеятельность человеческого организма невозможна без адекватного функционирования гипофиза. Патологические процессы в данной области традиционно классифицируются на поражения передней доли (аденогипофиза) и задней доли (нейрогипофиза), что обусловлено функциональными и морфологическими различиями вырабатываемых ими гормонов. Поражения гипофиза зачастую сопровождаются общемозговой симптоматикой, включая головные боли, тошноту и рвоту. Это связано с анатомическим расположением железы внутри черепа и вероятностью сдавления соседних структур, в частности зрительных нервов, а также с повышением внутричерепного давления при объемных процессах.
Патология аденогипофиза
Заболевания передней доли гипофиза подразделяются на состояния, сопровождающиеся снижением синтеза гормонов, и состояния с их избыточной продукцией. Гипопитуитаризм, характеризующийся угнетением секреторной функции, чаще всего возникает вследствие развития несекретирующих хромофобных аденом. К другим этиологическим факторам относятся послеродовой некроз гипофиза, известный как синдром Шихана, различные инфекционные поражения (туберкулез, сифилис, малярия, токсоплазмоз), саркоидоз, а также ятрогенные повреждения при хирургических или лучевых вмешательствах на головном мозге и тяжелые черепно-мозговые травмы. Тяжелой формой недостаточности является гипофизарная кахексия, развивающаяся при обширном некрозе ткани железы, например, на фоне генерализованного сепсиса. При данном состоянии наблюдается критическое снижение массы тела и угнетение функции всех периферических эндокринных желез ввиду утраты стимулирующего влияния аденогипофиза. Особое место занимает синдром пустого турецкого седла, который может быть следствием врожденного дефекта диафрагмы седла или чрезмерного расширения отверстия для стебля гипофиза. В результате постоянного воздействия цереброспинальной жидкости происходит атрофия и склероз гипофизарной ткани. Данный синдром также может формироваться после спонтанного инфаркта аденомы гипофиза. Сдавление железы и последующая гипофункция могут провоцироваться супраселлярными опухолями гипоталамуса, такими как глиомы и краниофарингиомы. Доброкачественная краниофарингиома, достигая значительных размеров, способна вызывать у детей задержку роста и полового созревания, атрофию наружных половых органов, в будущем — бесплодие и снижение функциональной активности надпочечников.
Гиперпитуитаризм чаще всего связан с формированием аденом, которые составляют около десятой части всех внутричерепных новообразований. Опухоли могут быть одиночными или множественными, а по размеру условно подразделяются на образования до десяти миллиметров и более крупные формы. Наиболее типичной является соматотропная аденома, развитие которой обусловлено наличием мутантного белка, стимулирующего патологическую пролиферацию соматотропных клеток. Избыток гормона роста в детском возрасте приводит к гигантизму, а у взрослых вызывает акромегалию, характеризующуюся непропорциональным увеличением надбровных дуг, скул, кистей, стоп, удлинением нижней челюсти и макроглоссией. Сопутствующие метаболические нарушения включают артериальную гипертензию из-за задержки ионов натрия, сахарный диабет, гиперкальциемию и гиперкальциурию. Нарушение обмена витамина D приводит к поражению паращитовидных желез и вторичному иммунодефициту. Клиническая картина соматотропной аденомы включает начальную мышечную гипертрофию, которая впоследствии сменяется нарастающей мышечной слабостью из-за дистрофических и склеротических изменений в тканях. Наблюдается выраженная деминерализация костей с переходом кальция в твердую мозговую оболочку и ее последующей кальцификацией. Заболевание сопровождается нарушениями в половой сфере, гиперпигментацией кожных складок, дисфункцией потовых и сальных желез, пиодермиями и ранним развитием атеросклероза на фоне усиленного липолиза.
Пролактиномная аденома характеризуется избыточным синтезом пролактина, что ведет к выраженному подавлению полового влечения. У женщин данная патология клинически проявляется болевыми ощущениями в молочных железах, аменореей и галактореей, тогда как у мужчин развиваются импотенция, бесплодие и атрофия репродуктивных органов. Кортикотропная аденома, состоящая из крупных базофильных и хромофобных клеток, лежит в основе болезни Иценко-Кушинга. Патология преимущественно диагностируется у женщин в возрасте от двадцати пяти до сорока пяти лет и клинически выражается прогрессирующим ожирением по верхнему типу (лунообразное лицо и избыточные отложения на туловище) при контрастно тонких конечностях из-за тяжелой атрофии мускулатуры. Симптомокомплекс включает артериальную гипертензию, стероидный сахарный диабет, дисфункцию яичников, остеопороз, гирсутизм, алкалоз, выраженные нарушения психики, гиперпигментацию кожи, пиодермию и склонность к пиелонефриту. К более редким новообразованиям относятся гонадотропная аденома, чаще встречающаяся у мужчин и состоящая из крупных хромофобных клеток, а также тиреотропная аденома. Последняя сопровождается значительным увеличением щитовидной железы с симптомами компрессии соседних тканей, затруднением дыхания и глотания. Злокачественные опухоли гипофиза представляют собой крайнюю редкость, составляя не более одного процента случаев, и метастазируют преимущественно в пределах структур черепа.
Заболевания нейрогипофиза
Патологии задней доли гипофиза диагностируются значительно реже. Наиболее известным клиническим синдромом является несахарный диабет, патогенетической основой которого служит абсолютный или относительный дефицит антидиуретического гормона. Классическая клиническая картина включает выраженную полиурию с объемом выделяемой мочи, превышающим три литра в сутки, повышение осмолярности плазмы крови, мучительную неутолимую жажду, сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Отмечаются расстройства работы желудочно-кишечного тракта, значительное уменьшение слюноотделения и потоотделения, хронические запоры и половые дисфункции. У пациентов детского возраста заболевание неизбежно приводит к отставанию в физическом и пубертатном развитии. К причинам развития приобретенного несахарного диабета относятся первичные опухоли, метастазы злокачественных новообразований, абсцессы, воспалительные процессы инфекционной природы (энцефалит, менингит, туберкулез, саркоидоз), а также тяжелые радиационные и электрические травмы. Существуют генетически детерминированные формы заболевания, требующие дифференциальной диагностики с синдромом Вольфрама, который включает в себя истинный сахарный диабет, атрофию зрительного нерва и прогрессирующую глухоту.
Синдром Пархона, или синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, представляет собой метаболическое состояние, функционально противоположное несахарному диабету. Данная патология характеризуется избыточной выработкой вазопрессина и может манифестировать после перенесенной острой психической травмы, тяжелых вирусных инфекций, осложненной беременности или на фоне приема ряда фармакологических препаратов. Клинически синдром проявляется выраженной задержкой жидкости в организме, развитием массивных отеков, артериальной гипертензией и общим симптомокомплексом, имитирующим почечную недостаточность. У пациентов наблюдаются адинамия, тяжелая интоксикация на фоне задержки мочи, стойкие головные боли, головокружения, анорексия, тошнота, рвота и расстройства сна. При длительном течении возможно развитие сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей и нарушений углеводного обмена.
Гиперфункция коры надпочечников
Патологические изменения надпочечников тесно сопряжены с развитием синдрома Иценко-Кушинга, который вызывается системной гиперпродукцией кортизола клетками коры органа. Данное состояние может формироваться на фоне двусторонней гиперплазии, доброкачественных аденом или злокачественных карцином. Доброкачественные образования чаще диагностируются у женщин старше сорока лет, визуально окружены тонкой капсулой и состоят из полигональных клеток, насыщенных внутриклеточными липидами. Злокачественные карциномы отличаются крупными размерами, отсутствием выраженной капсулы и наличием обширных зон клеточного некроза. Клиническая симптоматика опухолей надпочечников строго детерминирована видом избыточно продуцируемого гормона. Кортикостерома, являющаяся злокачественной в половине регистрируемых случаев, активно продуцирует избыток глюкокортикоидов и выступает ведущей причиной развития надпочечниковой формы синдрома Иценко-Кушинга. Андростерома представляет собой редкую гормонально-активную опухоль, диагностируемую преимущественно у женщин в возрасте до тридцати пяти лет. Усиленный синтез андрогенов приводит к глубокой вирилизации: изменению пропорций тела по мужскому типу, понижению тембра голоса, гипертрофии клитора, а также стойкому недоразвитию и атрофии матки и яичников. Кортикоэстрома, напротив, характеризуется избыточной секрецией эстрогенов, что вызывает феминизацию мужского организма. Симптоматика включает развитие гинекомастии, атрофию ткани яичек, редукцию наружных половых органов и прогрессирующую импотенцию на фоне снижения полового влечения.
Гиперплазия коркового вещества служит причиной синдрома Иценко-Кушинга более чем в половине случаев. Морфологически ткань желез приобретает буроватый оттенок и содержит множественные мелкие желтоватые узелки диаметром до двух сантиметров. Масса гиперплазированного органа может многократно превышать физиологическую норму. Первичный гиперальдостеронизм развивается вследствие патологически повышенной выработки альдостерона, источником которого чаще всего является альдостерома — опухоль светло-желтого цвета, достигающая нескольких сантиметров в диаметре. Патофизиологические сдвиги включают выраженную гиперкалиурию, гипокалиемию и гипернатриемию, что неизбежно приводит к полиурии, мышечной слабости, судорожным синдромам, тяжелой артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и нарушениям углеводного обмена. Псевдогиперальдостеронизм, также известный как синдром Лиддла, имитирует клиническую картину первичного гиперальдостеронизма, однако возникает из-за генетически обусловленной повышенной чувствительности рецепторов почечных канальцев к нормальным или даже сниженным концентрациям альдостерона. Адреногенитальные синдромы объединяют обширную группу врожденных наследственных состояний, сопровождающихся избытком андрогенных гормонов вследствие ферментативных дефектов. Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы заболевания, которые приводят к существенным нарушениям формирования пола и тяжелым, угрожающим жизни электролитным расстройствам.
Недостаточность коры надпочечников
Снижение функции коры надпочечников (гипокортицизм) классифицируется на врожденное и приобретенное, первичное и вторичное, острое и хроническое. Врожденная гипоплазия проявляется критическим уменьшением размеров органа с момента рождения и часто протекает в форме тяжелого сольтеряющего синдрома. Острая недостаточность коркового слоя возникает при интенсивных стрессовых воздействиях у пациентов с хроническим гипоадренализмом, после резкой отмены длительно применявшихся глюкокортикоидов, а также в результате массивного двустороннего кровоизлияния в ткань надпочечников с ее деструкцией. Массивное кровоизлияние в надпочечники при фульминантных бактериальных инфекциях (менингококковая инфекция, дифтерия, сепсис) известно как синдром Уотерхауса-Фридериксена. Данное критическое состояние характеризуется гипертермией свыше сорока одного градуса, профузной рвотой, мышечной слабостью и стремительным падением артериального давления вследствие массивной системной вазодилатации на фоне острого дефицита катехоламинов. Объективно наблюдается характерная петехиальная сыпь на кожных покровах и быстрое наступление глубокого коматозного состояния, как правило, завершающегося летальным исходом.
Хроническая первичная недостаточность, или болезнь Аддисона, чаще всего имеет аутоиммунную природу и поражает преимущественно женщин в возрасте от двадцати до пятидесяти лет. Механизм развития связан с образованием аутоантител, постепенно разрушающих корковую ткань органа. Клиническая манифестация включает нарастающую общую слабость, быструю утомляемость, анорексию, тошноту, потерю массы тела, стойкую артериальную гипотензию и гипогликемию. Патогномоничным клиническим признаком является системный меланоз, придающий коже диффузный интенсивный коричневый оттенок. При морфологическом исследовании надпочечники резко уменьшены в размерах, их кора истончена, полностью атрофирована и склерозирована, состоит из мелких скоплений клеток, содержащих гранулы липофусцина, тогда как мозговое вещество остается структурно интактным. К прочим этиологическим факторам болезни Аддисона относятся туберкулезное поражение, системный амилоидоз и массивное метастатическое поражение ткани желез. Вторичный гипокортицизм объединяет состояния, обусловленные дефицитом адренокортикотропного гормона вследствие поражений гипоталамо-гипофизарной системы различного генеза (опухолевого, воспалительного, сосудистого), а также после длительной лучевой терапии или нерационального употребления синтетических глюкокортикоидов.
Патология мозгового вещества надпочечников
Патологические процессы в мозговом слое надпочечников встречаются исключительно редко и в подавляющем большинстве случаев представлены феохромоцитомой. Данная опухоль обладает высокой гормональной активностью, продуцируя избыточные количества катехоламинов, преимущественно норадреналина и адреналина. Образование может локализоваться как непосредственно в ткани надпочечника, так и эктопически — в параганглиях и других элементах симпатической нервной системы. Заболевание чаще диагностируется у женщин старше сорока лет. Опухоль представляет собой плотный узел диаметром до пяти сантиметров, на разрезе часто содержащий множественные очаги некроза и вторичных кровоизлияний. Подавляющее большинство феохромоцитом являются доброкачественными, однако около десятой части случаев приходится на злокачественные формы, обладающие высоким потенциалом к метастазированию в печень, легочную ткань и костный мозг. Клиническая картина патологии обусловлена массивным неконтролируемым выбросом катехоламинов в кровеносное русло, который может быть спровоцирован интенсивной физической нагрузкой, эмоциональным стрессом или пальпацией живота. Специфическими клиническими признаками являются прогрессирующая потеря массы тела, выраженная тахикардия, пульсирующие головные боли, психомоторное возбуждение, профузная потливость и резкая бледность кожных покровов во время криза. Заболевание несет критическую угрозу для жизни пациента ввиду крайне высокого риска развития фатальной артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, геморрагических инсультов, ишемического повреждения кишечника и внезапной сердечной смерти вследствие критического истощения адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы.