Болезни почек - 1
Болезни почек - 1
Общие сведения
Гломерулярные болезни представляют собой обширную группу заболеваний почек, в основе которых лежит двустороннее диффузное воспаление с преимущественным поражением почечных клубочков. В клинической практике и патологической анатомии эти патологии чаще всего объединяются под общим термином гломерулонефрит, хотя они включают в себя различные по этиологии и механизмам развития нозологические формы. В зависимости от первопричины выделяют первичный гломерулонефрит, при котором почки являются основным и изначально поврежденным органом, и вторичный, возникающий на фоне системных патологий. К числу заболеваний, способных вызывать вторичное воспаление и склероз почечных клубочков, относятся системная красная волчанка, артериальная гипертензия, сахарный диабет, амилоидоз и другие системные нарушения. По масштабу локализации и распространенности поражений клубочкового аппарата патологические изменения классифицируются на тотальные, охватывающие весь клубочек целиком, сегментарные, затрагивающие лишь его часть, диффузные, при которых в процесс вовлечены все клубочки, и фокальные, характеризующиеся поражением лишь определенной части почечных клубочков. Клинико-морфологическая классификация разделяет гломерулонефриты по длительности течения на острые, протекающие до одного года, быстропрогрессирующие, приводящие к тяжелым последствиям в течение полутора лет, и хронические, длящиеся свыше одного года. Заболевания данной группы могут проявляться в виде двух основных клинических синдромов: нефротического и нефритического, а также их всевозможных сочетаний.
Патогенез и механизмы повреждения
В основе развития большинства гломерулярных болезней лежит иммуноопосредованное воспаление. Острое воспаление с точки зрения патологической анатомии характеризуется рядом выраженных реакций клубочкового аппарата. В первую очередь наблюдается гиперклеточность, возникающая как компенсаторный механизм в ответ на гибель структурных элементов. Происходит пролиферация клеток клубочка, набухание эндотелия и интенсивная инфильтрация тканей лейкоцитами, моноцитами и макрофагами. В дальнейшем воспалительный процесс приводит к некрозу гломерулярных клеток, отложению фибрина, амилоида, липидов, утолщению базальной мембраны и неизбежной гибели клубочка с развитием гиалиноза и склероза, при которых функциональная ткань замещается соединительной и хрящевой. В результате этого фильтрационная функция почек неуклонно снижается, хотя на ранних этапах орган пытается компенсировать недостаточность путем увеличения выработки мочи. Выделяют два основных механизма иммунного повреждения почечных клубочков. Первый связан с отложением циркулирующих иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины, которые отчетливо визуализируются при микроскопическом исследовании. Второй механизм заключается в осаждении иммунных комплексов непосредственно на месте повреждения, когда антитела вступают в реакцию с постоянными компонентами клубочка, например, с коллагеном или антигенами, застрявшими в гломерулярном фильтре. Наиболее разрушительным считается процесс, при котором вырабатываются антитела непосредственно к гломерулярной базальной мембране. Эти антитела способны реагировать с аналогичными базальными мембранами в других органах, в частности в легких, что приводит к сочетанному поражению легочной и почечной ткани. Дополнительный вклад в разрушение почечных клубочков вносят нефритогенные Т-лимфоциты и макрофаги. Инфильтрирующие лейкоциты и собственные клетки клубочка выделяют медиаторы воспаления, подобные гистамину, которые привлекают новые порции иммунных клеток и тромбоциты, поддерживая хронический воспалительный процесс, который вместо заживления приводит к прогрессирующему разрушению органа.
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит представляет собой острое воспалительное повреждение почечных клубочков, клинически проявляющееся гематурией, азотемией, олигурией и артериальной гипертензией. Наиболее изученной и распространенной формой является острый пострептококковый гломерулонефрит, который обычно развивается через одну-четыре недели после перенесенной стрептококковой инфекции глотки или кожных покровов. Заболевание чаще всего поражает детей в возрасте до десяти лет, однако может встречаться и у взрослых. Возбудителем первичной инфекции выступает бета-гемолитический стрептококк группы А, однако поражение почек обусловлено не самим микроорганизмом, а патологической иммунной реакцией. Иммуноглобулины, измененные стрептококковыми ферментами, начинают восприниматься иммунной системой как чужеродные антигены, что провоцирует атаку на собственные почки. Морфологическая картина характеризуется увеличенными, малокровными клубочками с выраженной многоклеточностью. Наблюдается пролиферация и набухание эндотелиальных клеток, отложение иммунных комплексов на гломерулярной базальной мембране и массивная инфильтрация нейтрофилами. Этот процесс носит диффузный характер, вовлекая все дольки всех клубочков. Обилие иммунных клеток приводит к облитерации просветов капилляров, возникает отек, а в просветах обнаруживаются депозиты фибрина, иммуноглобулинов класса G и M, а также фракции комплемента C3. Помимо стрептококковой этиологии, острый гломерулонефрит может развиваться на фоне других инфекционных заболеваний, таких как стафилококковый эндокардит, пневмококковая пневмония, гепатит B, эпидемический паротит, малярия, токсоплазмоз и менингококкемия.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
Быстропрогрессирующий, или полулунный гломерулонефрит, представляет собой крайне опасное состояние, характеризующееся стремительным снижением функции почек, сопровождающимся тяжелой олигурией вплоть до анурии. В течение нескольких недель или месяцев это заболевание неизбежно приводит к необратимой почечной недостаточности. Специфическим патологоанатомическим признаком данной формы является формирование эпителиальных полулуний в почечных клубочках. Эти структуры образуются в результате активной пролиферации париетальных клеток и массивной миграции моноцитов и макрофагов в пространство между капсулой Боумена и капиллярным тельцем. Полулуния сдавливают почечный клубочек, облитерируют пространство вокруг него, а между слоями клеток накапливаются полоски фибрина, что в итоге приводит к тотальному склерозированию. Макроскопически почки выглядят увеличенными в размерах, бледными, с множественными кровоизлияниями на поверхности. Выделяют три основные группы быстропрогрессирующего гломерулонефрита: постинфекционный, ассоциированный с системными заболеваниями и идиопатический. При системном варианте, в частности при синдроме Гудпасчера, антитела перекрестно реагируют с базальными мембранами легочных альвеол, что вызывает легочные кровоизлияния в сочетании с почечной недостаточностью. Идиопатическая форма встречается примерно в половине всех случаев и связана с выработкой антител к базальной мембране или формированием иммунных комплексов неясной этиологии.
Нефротический синдром и связанные с ним нефропатии
Нефротический синдром представляет собой клинико-лабораторный комплекс, включающий выраженную протеинурию, гипоальбуминемию, генерализованные отеки и гиперлипидемию. Он может сопровождать множество вторичных заболеваний, включая системную красную волчанку, сахарный диабет и амилоидоз. Однако среди первичных поражений наиболее значимыми являются мембранозная нефропатия и болезнь минимальных изменений. Мембранозная нефропатия характеризуется образованием электронно-плотных депозитов иммуноглобулинов на эпителиальной стороне базальной мембраны. В подавляющем большинстве случаев заболевание носит идиопатический характер, однако может быть ассоциировано с карциномами легких и толстой кишки, меланомой, отравлениями солями тяжелых металлов, приемом определенных лекарственных препаратов, а также инфекциями, такими как сифилис, гепатит B или малярия. В основе патогенеза лежит реакция антиген-антитело с осаждением комплексов под эпителием, активацией системы комплемента и выделением повреждающих протеаз и метаболитов кислорода. При гистологическом исследовании наблюдается утолщение стенок капилляров, утрата отростков подоцитов, а сама базальная мембрана приобретает вид шипиков, пронзающих отложения. Болезнь малых отростков подоцитов, напротив, является доброкачественным заболеванием, преимущественно поражающим детей, и выступает частой причиной нефротического синдрома в этой возрастной группе. При световой микроскопии клубочки выглядят абсолютно нормальными, а иммунные депозиты отсутствуют. Диагноз подтверждается только при электронной микроскопии, где выявляется слияние и набухание ножек отростков висцеральных эпителиальных клеток подоцитов. Считается, что в патогенезе участвует иммунная дисфункция с избыточной продукцией цитокинов. Заболевание сопровождается протеинурией, однако функция почек сохраняется, артериальное давление не повышается, а гематурия отсутствует. Данная патология отличается высокой чувствительностью к кортикостероидной терапии, подавляющей воспаление и приводящей к полной ремиссии в подавляющем большинстве случаев.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз
Фокальный сегментарный гломерулосклероз характеризуется развитием склеротических изменений в отдельных клубочках и лишь в определенных сегментах сосудистого пучка, в то время как остальные клубочки могут оставаться интактными. Выделяют несколько форм этого заболевания: идиопатическую, вторичную на фоне других гломерулярных болезней, форму, связанную с уменьшением массы почечной ткани, и вторичную форму, индуцированную ВИЧ-инфекцией или употреблением наркотических веществ. В основе патологического процесса лежит повреждение подоцитов с последующим нарушением проницаемости, гиперфильтрацией и развитием гиалиноза из-за отложения белков плазмы. В склерозированных сегментах наблюдается коллапс капиллярных петель, накопление мезангиального матрикса и гиалиновых масс с липидными каплями. Характерно образование адгезий между капиллярными петлями и капсулой Боумена. По мере прогрессирования заболевания склеротический процесс распространяется на все большее количество клубочков, что в конечном итоге завершается тотальным глобальным склерозом и развитием почечной недостаточности.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит представляет собой длительно текущее заболевание, которое может протекать в латентной, гематурической, гипертонической, нефротической или смешанной формах. В патологической анатомии выделяют две основные морфологические формы: мембранопролиферативный и мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Мембранопролиферативный тип характеризуется одновременным утолщением гломерулярной мембраны и выраженной пролиферацией мезангиальных клеток, из-за чего клубочки приобретают дольчатый вид. При специальном окрашивании стенка капилляров часто теряет двухконтурность, наблюдается расщепление и удвоение базальной мембраны. Заболевание сопровождается активацией системы комплемента и отложением иммунных комплексов. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит в современной классификации часто рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как группа патологий, объединенных схожими морфологическими изменениями. Ярким представителем этой группы является IgA-нефропатия, или болезнь Берже, при которой происходит избыточный синтез иммуноглобулина А в ответ на инфекционные агенты. Этот иммуноглобулин накапливается в мезангии клубочков, вызывая расширение мезангиальной зоны, пролиферацию клеток и фокальный склероз, что клинически проявляется макроскопической или микроскопической гематурией. Данное состояние считается следствием врожденной или приобретенной аномалии иммунной регуляции. Также в группу хронических патологий можно отнести фокальный пролиферативный некротизирующий гломерулонефрит, при котором пролиферация и некроз захватывают только сегменты отдельных клубочков с выпадением нитей фибрина в зонах повреждения.
Нефросклероз и терминальные изменения
Нефросклероз является терминальной стадией развития большинства хронических заболеваний почек, включая гломерулонефриты. При этом состоянии макроскопически почки выглядят резко сморщенными, их поверхность приобретает диффузно-зернистый характер, а освободившееся в забрюшинном пространстве место активно заполняется жировой тканью. На микроскопическом уровне наблюдается тотальная облитерация почечных клубочков плотными массами гиалина, атрофия почечных канальцев и выраженная лимфоцитарная инфильтрация, свидетельствующая о вялотекущем хроническом воспалении. В связи с развитием стойкой артериальной гипертензии выявляются выраженные изменения сосудистого русла в виде склероза артерий и артериол. На поздних стадиях, когда пациенты нуждаются в заместительной почечной терапии, к морфологической картине добавляются специфические изменения, связанные с длительным гемодиализом, включая кальцификацию сосудов, утолщение их внутренней оболочки, выпадение кристаллов оксалата кальция в канальцах и значительное возрастание риска развития злокачественных новообразований в почечном интерстиции. Прогрессирующая хроническая почечная недостаточность приводит к тяжелой системной интоксикации организма продуктами азотистого обмена, что клинически и морфологически проявляется развитием уремического перикардита, тяжелого гастроэнтерита, компенсаторного гиперпаратиреоза, гипертрофии левого желудочка сердца и патологических изменений в легочной ткани. Данный симптомокомплекс отражает полное истощение функциональных резервов почек и генерализацию патологического процесса на все системы организма.