Ревматизм
Ревматизм
Общие сведения
Ревматизм, также фигурирующий в клинической практике под термином острая ревматическая лихорадка на начальных этапах развития, представляет собой хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани. Заболевание имеет ярко выраженную аутоиммунную природу и в подавляющем большинстве случаев протекает с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы. Данная патология относится к обширной группе ревматических болезней, насчитывающей более ста двадцати нозологических единиц согласно международным классификациям, к которым также причисляются ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, узелковый полиартериит и дерматомиозит. Общими признаками для этой группы диффузных болезней соединительной ткани являются наличие очага хронической инфекции, нарушения иммунного гомеостаза, системное поражение соединительной ткани с обязательным вовлечением суставов, генерализованный васкулит и хроническое течение с периодическими обострениями. Заболеваемость ревматизмом распределяется примерно одинаково среди мужского и женского населения. Первичная атака заболевания манифестирует, как правило, в молодом возрасте, в диапазоне от шести до двадцати лет. Случаи возникновения первой атаки в возрасте пяти лет крайне редки, а первичное развитие патологии у лиц старше тридцати лет считается практически невозможным. При возникновении заболевания в молодом возрасте оно приобретает пожизненный характер, значительно снижая продолжительность и качество жизни пациента.
Этиология и патогенез
Возникновение ревматизма достоверно связано с инфицированием бета-гемолитическим стрептококком, в частности конкретными серотипами микроорганизма Streptococcus pyogenes. В обычных условиях данный возбудитель провоцирует развитие фарингита или воспаления слизистой оболочки глотки. Патогенное воздействие микроорганизма обусловлено выработкой специфических ферментов и токсических веществ, таких как стрептолизин и различные пептидазы, оказывающих разрушительное влияние на ткани организма хозяина. Дополнительным фактором вирулентности выступают мутации в геноме стрептококка, кодирующие структуру М-белка клеточной стенки. Присутствие стрептококковой инфекции само по себе не означает обязательного развития ревматизма, патология формируется лишь у одного-трех процентов инфицированных лиц. Эта эпидемиологическая особенность указывает на высокую значимость генетической предрасположенности, что подтверждается частыми случаями семейного наследования предрасположенности к заболеванию. Патогенетический механизм базируется на развитии системной аллергической и аутоиммунной реакции на антигены стрептококка. Иммунная система, пытаясь нейтрализовать возбудителя, начинает вырабатывать антитела, которые вследствие феномена молекулярной мимикрии атакуют собственные клетки организма, в первую очередь структуры сердечно-сосудистой системы, хотя сам стрептококк в тканях сердца не локализуется. Иммунный ответ при ревматизме реализуется через два основных механизма: реакции гиперчувствительности немедленного типа и реакции гиперчувствительности замедленного типа. На начальных этапах заболевания преобладают реакции гиперчувствительности немедленного типа, которые обуславливают развитие альтеративных сосудисто-экссудативных изменений, включающих различные стадии набухания, некроз, тромбозы и кровоизлияния. По мере прогрессирования болезни на первый план выходят реакции гиперчувствительности замедленного типа, сопровождающиеся формированием специфических гранулем и васкулитов с пролиферацией клеток интимы сосудов, что прогностически является менее благоприятным вариантом течения.
Морфологические изменения соединительной ткани
Дезорганизация соединительной ткани при ревматизме представляет собой стадийный процесс, включающий четыре последовательные фазы патоморфологических изменений. Первая фаза именуется мукоидным набуханием и является единственной полностью обратимой стадией процесса. На данном этапе происходит очаговое накопление кислых гликозаминогликанов, ранее известных как мукополисахариды, в основном веществе внеклеточного матрикса. Эти соединения обладают выраженной способностью связывать молекулы воды, что приводит к гидратации и набуханию ткани. Макроскопически это проявляется отечностью, в частности, припухлостью суставов. Микроскопически при окраске толуидиновым синим такие участки приобретают характерное сиреневое или красное окрашивание, демонстрируя феномен метахромазии. Коллагеновые волокна на этой стадии набухают, а их устойчивость к воздействию фермента коллагеназы значительно снижается. Появление в очагах поражения лимфоцитов и макрофагов свидетельствует об активной иммунной реакции. При отсутствии адекватной терапии процесс быстро переходит во вторую, необратимую фазу, фибриноидное набухание. На этом этапе происходит распад нормального коллагена с образованием сложного белково-полисахаридного комплекса, фибриноида. В его состав входят белки и полисахариды разрушенных коллагеновых волокон, компоненты основного вещества соединительной ткани и белки плазмы крови, в первую очередь фибрин. Организм пытается отграничить поврежденные участки путем образования плотной фибриновой массы. Клеточный инфильтрат на этой стадии обогащается эозинофилами и другими иммунокомпетентными клетками. Наличие фибриноидных изменений неизбежно ведет к развитию склероза или гиалиноза, хотя медикаментозное вмешательство может замедлить этот процесс. Третья фаза характеризуется фибриноидным некрозом, при котором происходит омертвение участков пораженной ткани. Этот процесс вызывает острую воспалительную реакцию окружающих тканей, что клинически выражается в волнообразном течении болезни с чередованием периодов обострения и ремиссии. Четвертая и заключительная фаза представляет собой склероз, замещение поврежденных участков плотной рубцовой тканью. Этот процесс приводит к стойкому нарушению функции пораженного органа и, в случае вовлечения жизненно важных структур, может стать причиной летального исхода из-за их недостаточности.
Специфическое гранулематозное воспаление
Характерным морфологическим маркером ревматического процесса является формирование специфических гранулем, известных в патологической анатомии как гранулемы Ашоффа-Талалаева. Впервые эти клеточные скопления были описаны исследователем Ашоффом в тысяча девятьсот четвертом году. Образование гранулем происходит на стадии фибриноидного некроза сосудистой стенки и носит защитно-приспособительный характер, поскольку основной целью их формирования является фагоцитоз и утилизация образующихся некротических масс. Ревматические гранулемы представляют собой мелкие узелки округлой, овальной или веретенообразной формы, размер которых обычно не превышает одного миллиметра, хотя изредка могут встречаться образования до трех миллиметров в диаметре. Жизненный цикл ревматической гранулемы состоит из трех последовательных стадий. На первой стадии вокруг очага фибриноидного некроза концентрируются макрофаги, которые трансформируются в крупные клетки с базофильной цитоплазмой, получившие название клеток Аничкова. Их присутствие считается типичным диагностическим признаком ревмокардита. Вторая стадия характеризуется формированием цветущей, или зрелой, гранулемы. Макрофаги в ней активно синтезируют рибонуклеиновую кислоту, накапливают гликоген и секретируют цитокины. Появляются многоядерные гигантские клетки Ашоффа. Клетки внутри зрелой гранулемы располагаются характерным палисадообразным или веерообразным образом. Переход процесса к этой стадии знаменует смену реакций гиперчувствительности немедленного типа на реакции замедленного типа, что указывает на глубокое поражение сосудистого русла. На третьей стадии, стадии увядающей гранулемы, в очаг воспаления мигрируют фибробласты. Они способствуют рассасыванию фибриноида и стимулируют процессы коллагенообразования. В регуляции этого процесса активное участие принимают Т-лимфоциты и В-лимфоциты. Конечным итогом развития гранулемы является формирование рубца на ее месте, что приводит к необратимому склерозированию ткани. Гранулемы локализуются преимущественно в миокарде, эндокарде, а также в синовиальных оболочках суставов и других участках соединительной ткани.
Клинико-морфологические формы заболевания
Ревматизм характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, однако диагноз устанавливается на основании специфического сочетания симптомов поражения различных систем органов. Ведущей и наиболее прогностически неблагоприятной формой является кардиоваскулярная, или ревмокардит, встречающаяся в семидесяти-восьмидесяти пяти процентах случаев обострений. Основной причиной смертности при ревматизме является именно поражение сердца. Патологический процесс может охватывать все слои сердечной мышцы. Воспаление эндокарда, эндокардит, чаще всего локализуется на клапанном аппарате, при этом в семидесяти процентах случаев поражаются створки митрального клапана, реже изолированно или в сочетании страдает аортальный клапан. Морфологически выделяют четыре типа изменений клапанов. Диффузный эндокардит протекает без видимого повреждения эндотелиального слоя. Острый бородавчатый эндокардит характеризуется выраженной фибриноидной реакцией и формированием на створках клапанов мелких тромботических наложений, внешне напоминающих бородавки, сопровождаясь микроскопическими очагами некроза эндотелия. Фибропластический эндокардит представляет собой стадию склерозирования, при которой ткань клапанов утолщается, приобретает серый полупрозрачный вид и демонстрирует признаки дезорганизации соединительной ткани и воспалительной инфильтрации. Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных ревматических атаках на фоне уже имеющегося склероза, гиалиноза и деформации створок, характеризуясь образованием новых тромботических масс с продолжающимся в них воспалением и отложением фибрина. Исход эндокардита часто сопровождается тромбоэмболическими осложнениями в большом и малом кругах кровообращения, что может приводить к инфарктам миокарда, селезенки, почек, головного мозга, сетчатки глаза и гангрене кишечника. С течением времени развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся компенсаторной гипертрофией миокарда, в частности концентрической гипертрофией правого желудочка.
Поражение миокарда при ревматизме может протекать в форме узелкового миокардита с образованием гранулем, диффузного межуточного экссудативного миокардита, либо очагового межуточного экссудативного миокардита. Диффузная форма особенно характерна для детского возраста и сопровождается тяжелой сердечной недостаточностью, выраженным полнокровием сосудов и обильным серозным экссудатом, инфильтрированным лимфоцитами, гистиоцитами и лейкоцитами. В кардиомиоцитах наблюдаются глубокие дистрофические изменения и очаги некроза, что в конечном итоге приводит к диффузному кардиосклерозу. Очаговая форма может протекать латентно, без выраженных клинических симптомов. Поражение перикарда, перикардит, может приводить к формированию так называемого волосатого или панцирного сердца.
Суставная форма ревматизма, или ревматический полиартрит, выявляется примерно у восьмидесяти процентов пациентов. Патология характеризуется симметричным поражением преимущественно крупных суставов, таких как коленные, локтевые и тазобедренные. Воспалительный процесс в синовиальной оболочке сопровождается васкулитами и гиперемией. Отличительной особенностью ревматического артрита является летучий характер болей и полное восстановление функции суставов после купирования приступа, без развития стойких деформаций. Исключением является формирование синдрома Жаку, при котором возникает деформация костей кистей рук в отсутствие активного воспаления и нарушения суставной функции.
Церебральная форма ревматизма обусловлена поражением нервной системы и чаще всего проявляется малой хореей, или хореей Сиденгама. Данный синдром характеризуется гиперкинезами и выраженной дискоординацией движений. Эта форма может выступать как основным, так и второстепенным проявлением заболевания.
Кожная форма характеризуется появлением специфических высыпаний, наиболее типичной из которых является кольцевидная эритема, встречающаяся примерно в десяти процентах случаев. Она представляет собой крупные, безболезненные, плотные красные или розовые пятна на коже туловища, склонные к внезапному появлению и исчезновению. В отличие от аллергических реакций, элементы кольцевидной эритемы не сопровождаются зудом или болевым синдромом. Узловатая форма ревматизма проявляется формированием подкожных ревматических узелков, представляющих собой очаги фибриноидного некроза, окруженные воспалительным инфильтратом. В современной клинической практике узловатая форма встречается относительно редко.
Диагностика и клиническое значение
Процесс диагностики ревматизма опирается на выявление комбинации больших и малых клинических критериев. Достоверный диагноз требует наличия как минимум двух больших критериев, например, одновременного присутствия ревмокардита и полиартрита. Лабораторная диагностика включает обнаружение повышенного титра противострептококковых антител в сыворотке крови, увеличение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз. Бактериологическое исследование мазков из зева часто подтверждает носительство патогенного стрептококка. Острая фаза ревматической атаки в среднем продолжается около двенадцати недель, после чего наступает период относительного клинического благополучия. Тем не менее, ревматизм характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, постепенно приводящим к истощению компенсаторных резервов организма. В некоторых случаях заболевание может протекать в латентной форме, скрыто разрушая соединительнотканные структуры. Комплексное поражение организма при атаке может включать не только сердце и суставы, но и развитие пневмонии, гломерулонефрита, а также появление воспалительных очагов в брюшине и плевре. Несмотря на системность поражений, прогноз для жизни пациента в первую очередь определяется тяжестью изменений в сердечно-сосудистой системе и развитием острой или хронической сердечной недостаточности, которая является основной причиной фатальных исходов при данном заболевании.