Уход при заболеваниях органов мочевыделения
Общие сведения и нарушения диуреза
Заболевания органов мочевыделительной системы (почек и мочевыводящих путей) представляют собой обширную группу патологий, изучаемых в рамках нефрологии и урологии. Уход за пациентами с данной патологией требует от медицинского персонала глубокого понимания физиологии мочеобразования и умения своевременно выявлять клинические признаки функциональных нарушений.
Важнейшим показателем работы почек является диурез — общее количество мочи, выделяемое человеком. В норме суточный диурез взрослого человека составляет от 1 до 2 литров. Клиническая практика выделяет несколько угрожающих состояний, связанных с нарушением объема выделяемой мочи. Олигурия (снижение диуреза до 0,5 литра и менее) свидетельствует о развитии острой сердечной или почечной недостаточности, а также характерна для тяжелых отравлений. Анурия — полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь, возникающее при шоковых состояниях, тяжелых травмах, закупорке мочеточников конкрементами (камнями) или сдавлении их опухолью. Анурия является критическим состоянием, так как приводит к стремительной аутоинтоксикации организма продуктами собственного азотистого обмена. В противоположность этому выделяют полиурию — патологическое увеличение диуреза (вплоть до 20 литров в сутки), которое может наблюдаться при схождении отеков, приеме больших доз диуретических препаратов (часто назначаемых пожилым пациентам с артериальной гипертензией), а также являться классическим симптомом сахарного и несахарного диабета.
Помимо количественных изменений, выделяют дизурические расстройства. К ним относятся поллакиурия (учащенное мочеиспускание при нормальном суточном объеме мочи, характерное для циститов, простатитов и аденомы предстательной железы), дизурия (болезненное или затрудненное мочеиспускание) и никтурия. Никтурия представляет собой преобладание ночного диуреза над дневным. В норме здоровый человек выделяет около 80% мочи в дневные часы. При развитии хронической сердечной или почечной недостаточности почки функционируют более эффективно в горизонтальном положении пациента, вследствие чего возникает необходимость частого опорожнения мочевого пузыря в ночное время.
Лабораторная диагностика и сбор биологического материала
Лабораторное исследование мочи является фундаментальным диагностическим инструментом. Для общего анализа мочи используется утренняя порция в объеме 100-200 миллилитров. Перед сбором материала пациент обязан провести тщательный туалет наружных половых органов для предотвращения попадания в образец бактерий и клеточных элементов с кожных покровов. Моча собирается в сухую чистую емкость, которая маркируется этикеткой с указанием данных пациента и немедленно доставляется в лабораторию (при невозможности быстрой транспортировки материал хранится в холоде или консервируется). Для более точной диагностики патологий самих почек рекомендуется собирать так называемую среднюю порцию мочи. В исключительных случаях забор материала осуществляется с помощью уретрального катетера.
Общий анализ оценивает физико-химические свойства мочи: цвет, прозрачность, запах, реакцию и относительную плотность. Низкая относительная плотность указывает на нарушение концентрационной функции почек. Химический анализ направлен на выявление патологических включений. Появление белка (протеинурия) свидетельствует о тяжелом поражении почечных клубочков; наличие сахара (глюкозурия) подтверждает сахарный диабет. Обнаружение кетоновых тел (ацетона) указывает на глубокое нарушение жирового обмена и угрозу развития диабетической комы, а присутствие желчных пигментов (билирубина) является признаком гепатита или механической желтухи. Особое внимание уделяется микроскопии осадка. Выявление в моче эритроцитов (гематурия) типично для гломерулонефрита, мочекаменной болезни и новообразований почек. Наличие лейкоцитов (лейкоцитурия) подтверждает активный воспалительный процесс в мочевыводящих путях (пиелонефрит, цистит). Обнаружение почечного эпителия и цилиндров (белковых слепков почечных канальцев) свидетельствует о глубоком структурном поражении почечной паренхимы.
В клинической практике применяются специализированные методики сбора мочи. Метод Каковского-Аддиса предполагает сбор мочи за 10 часов (в ночное время), после чего исследуется порция, выделенная за 12 минут (1/50 часть от общего объема). Более распространенным является метод Нечипоренко, при котором исследованию подлежит свежевыпущенная средняя порция мочи, а подсчет форменных элементов производится в пересчете на 1 миллилитр. При инфекционно-воспалительных заболеваниях проводится бактериологическое исследование для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.
Оценка функциональной способности почек концентрировать и разводить мочу осуществляется с помощью пробы Зимницкого. Пациент соблюдает привычный питьевой и пищевой режим, осуществляя сбор мочи каждые 3 часа строго в отдельные емкости (всего 8 порций за сутки). Лаборатория оценивает объем и относительную плотность каждой порции. В норме плотность должна варьироваться в течение суток. Состояние, при котором плотность мочи монотонно низкая во всех порциях (изостенурия), является достоверным признаком развития хронической почечной недостаточности.
Подготовка к инструментальным исследованиям
Инструментальная диагностика включает ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенографические методы (в том числе экскреторную урографию, компьютерную томографию, ангиографию) и эндоскопические манипуляции.
Подготовка к рентгенологическому исследованию почек требует тщательного очищения кишечника, так как скопление газов экранирует почки и искажает визуализацию. В течение трех дней до процедуры из рациона пациента исключаются продукты, богатые грубой клетчаткой и способствующие метеоризму (бобовые культуры, свежая капуста). Накануне исследования и утром в день его проведения ставятся очистительные клизмы. При проведении экскреторной урографии внутривенно вводится рентгеноконтрастный препарат, о чем пациент должен быть заранее предупрежден медицинским персоналом.
Ультразвуковое исследование почек не требует специфической подготовки, однако для визуализации предстательной железы у мужчин и оценки состояния стенок мочевого пузыря необходимо тугое наполнение органа. Для этого пациенту рекомендуют выпить значительное количество жидкости за час до исследования. Цистоскопия — визуальный эндоскопический осмотр слизистой оболочки мочевого пузыря — также проводится без предварительной подготовки и может использоваться как с диагностической целью, так и для малых хирургических вмешательств (удаление конкрементов или полипов).
Уход при почечной колике и острой задержке мочи
Почечная колика — это острый болевой синдром, обусловленный резким нарушением оттока мочи вследствие обтурации (закупорки) мочеточника конкрементом. Состояние сопровождается невыносимыми приступообразными болями в поясничной области, иррадиирующими вниз (в паховую область и половые органы), тошнотой, рвотой, дизурией и иногда гипертермией. Больной крайне беспокоен, непрерывно меняет положение тела в поисках облегчения. Длительная обтурация может привести к развитию гидронефроза и гибели почки. Доврачебная помощь направлена на снятие спазма гладкой мускулатуры мочеточников. Пациенту прикладывают горячую грелку на область поясницы или помещают его в теплую ванну на 10-20 минут. Тепловые процедуры способствуют расслаблению тканей и могут привести к самостоятельному отхождению мелкого камня. Медикаментозная терапия включает инъекции мощных спазмолитиков (баралгин), а при неэффективности — наркотических анальгетиков по назначению врача. При невозможности консервативного разрешения показано хирургическое вмешательство.
Острая задержка мочи (ишурия) характеризуется переполнением мочевого пузыря при невозможности самостоятельного мочеиспускания. Пациент испытывает сильные боли в надлобковой области и императивные, но безрезультатные позывы. Алгоритм сестринской помощи строится от неинвазивных методов к инвазивным. На первом этапе применяются рефлекторные методы: включение звука льющейся воды, орошение наружных половых органов теплой водой, наложение теплой грелки на надлобковую область для снятия рефлекторного спазма сфинктера. Возможны инъекции препаратов, стимулирующих тонус мускулатуры мочевого пузыря (прозерин). При неэффективности консервативных мер выполняется катетеризация мочевого пузыря. У женщин данная процедура осуществляется медицинской сестрой с соблюдением строгих правил асептики и антисептики для предотвращения восходящей инфекции. У мужчин введение уретрального катетера приравнивается к хирургическому вмешательству и выполняется исключительно врачом ввиду сложного анатомического строения мочеиспускательного канала и высокого риска его травматического разрыва или развития воспаления придатков яичка. В тяжелых случаях (при опухолевой обтурации или травмах уретры) хирургическим путем формируется надлобковый мочевой свищ (эпицистостома), в который устанавливается дренажная трубка.
Уход при почечной недостаточности
Почечная недостаточность представляет собой синдром, при котором почки утрачивают способность экскретировать продукты обмена, что ведет к тяжелому самоотравлению организма.
Острая почечная недостаточность (ОПН) развивается стремительно на фоне отравлений нефротоксичными ядами, тяжелых шоковых состояний или обструкции мочевыводящих путей. Сопровождается глубокой олигурией или анурией, одышкой, тошнотой, рвотой и расстройством сознания. В фазе восстановления диурез резко возрастает (полиурия), так как организм форсированно выводит скопившиеся метаболиты. Лечение требует немедленного устранения первопричины (промывание желудка при отравлениях, дезинтоксикация) и применения методов экстракорпоральной гемокоррекции (аппарат «искусственная почка» — гемодиализ).
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается постепенно, часто в пожилом возрасте на фоне длительно текущих заболеваний. Первыми клиническими признаками являются никтурия и изостенурия. В терминальной стадии организм пытается компенсировать неработоспособность почек за счет других выделительных систем: азотистые шлаки (мочевина) начинают выделяться через легкие (формируя специфический уремический запах мочи изо рта) и через желудочно-кишечный тракт, что вызывает упорную тошноту, рвоту и диарею. Происходит тяжелое угнетение центральной нервной и сердечно-сосудистой систем. Уход за такими пациентами подразумевает строгую коррекцию рациона питания. Назначается гипопротеиновая диета: резко ограничивается потребление белка (исключаются мясо и рыба), предпочтение отдается легким формам животного белка (яичный белок, творог). Проводятся внутривенные инфузии гидрокарбоната натрия для коррекции кислотно-щелочного баланса (борьбы с ацидозом). В терминальной стадии показан программный гемодиализ или трансплантация почки.
Гигиенические аспекты при отеках и недержании мочи
Отечный синдром типичен для патологий почек. Уход за больными с отеками включает строгий контроль диуреза и ограничение потребления поваренной соли (натрия хлорида), так как натрий задерживает воду в тканях. В качестве альтернативы в рацион вводятся соли, обогащенные калием. Для медикаментозной разгрузки назначаются диуретики (фуросемид, верошпирон, гипотиазид). На фоне заболеваний почек неизбежно формируется артериальная гипертензия. Измененная почечная паренхима продуцирует вещества, повышающие сосудистый тонус, что приводит к перегрузке миокарда и риску сосудистых катастроф (инсультов). Лечение требует сочетанного применения гипотензивных препаратов и диуретиков при постоянном мониторинге артериального давления.
При тяжелых органических поражениях мочевого пузыря может развиваться недержание мочи. Это состояние особенно опасно для лежачих больных, так как постоянное воздействие агрессивной жидкой среды на кожные покровы приводит к стремительной мацерации и образованию глубоких пролежней. В качестве мер гигиенического ухода используются современные мягкие полиэтиленовые мочеприемники, надежно фиксируемые на теле пациента, а также регулярная обработка кожных покровов защитными кремами и мазями.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Урология Нефрология Диурез