Остеохондроз
Общие сведения
Остеохондроз позвоночника (согласно Международной классификации болезней МКБ-10 — код М42) представляет собой самую распространенную форму дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника. В основе заболевания лежит первичная дегенерация межпозвонкового диска с последующим вовлечением в патологический процесс тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата. Заболевание отличается высокой социальной значимостью, так как диагностируется примерно у половины населения Земли и является причиной до 95 процентов случаев возникновения болей в шейном и поясничном отделах. Возраст первичной клинической манифестации чаще всего составляет от 25 до 45 лет, при этом выраженность патологических изменений неуклонно нарастает по мере старения организма.
В клинической и патоморфологической практике остеохондроз необходимо дифференцировать от спондилеза. Если при остеохондрозе формирующиеся костные разрастания (остеофиты) направлены перпендикулярно оси позвоночника, то при спондилезе они имеют клювовидную форму, сливаются друг с другом и сопровождаются преимущественной дегенерацией наружных отделов фиброзного кольца.
Анатомо-физиологические предпосылки
Эластичность, упругость и способность позвоночного столба выдерживать нагрузки во многом зависят от состояния межпозвонковых дисков, на долю которых приходится около 25 процентов общей длины позвоночника. Их главная функция заключается в амортизации и гашении вертикальных и ударных нагрузок, неизбежно возникающих при прямохождении.
Структурно диск состоит из пульпозного (студенистого) ядра и окружающего его фиброзного кольца. Пульпозное ядро, занимающее до 40 процентов площади диска (в поясничном отделе), богато протеогликанами и водой. Будучи несжимаемым, оно оказывает сопротивление компрессии и выполняет роль гидравлического амортизатора. Фиброзное кольцо сформировано концентрическими пластинами из переплетающихся коллагеновых волокон. Волокна ориентированы под углом 60 градусов к оси позвоночника и под углом 120 градусов по отношению к волокнам смежных пластин, что обеспечивает прочную стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента.
Особенностью межпозвонкового диска является его крайняя маловаскуляризованность. Облитерация собственных кровеносных сосудов диска завершается к 4–8 годам жизни. В дальнейшем капилляры сохраняются лишь в периферических отделах фиброзного кольца. Питание ткани осуществляется посредством диффузии метаболитов через замыкательные пластинки тел позвонков, при этом активным стимулятором трофики выступает дозированная механическая нагрузка. Кроме того, внутренние отделы диска лишены иннервации, из-за чего начальные этапы дегенерации протекают бессимптомно.
Этиология и патогенез
Ведущим этиологическим фактором развития остеохондроза считается эволюционное приспособление человека к прямохождению, при котором позвоночный столб испытывает неестественные для своего первоначального строения колоссальные вертикальные нагрузки. Дополнительными факторами риска выступают малоподвижный образ жизни (длительное сидение), чрезмерные физические нагрузки, анатомические аномалии развития скелета и неблагоприятная экологическая обстановка. Значительную роль играет генетическая предрасположенность: наследственная недостаточность выработки гликозаминогликанов, аномальное распределение коллагеновых структур и врожденная слабость нервно-мышечного аппарата.
Патогенез заболевания носит стадийный характер. На клеточном уровне процесс начинается с деполимеризации полисахаридов в студенистом ядре. Качественное изменение состава гликозаминогликанов ведет к потере гидрофильности (дегидратации) и утрате амортизирующих свойств пульпозного ядра.
В развитии дегенерации межпозвонкового диска выделяют четыре периода: Первый период протекает бессимптомно и заключается во внутридисковых физико-химических изменениях. Второй период характеризуется нарушением фиксирующей функции диска, что приводит к сегментарной нестабильности. Патологическая подвижность позвонка вызывает компенсаторную перестройку смежных костных структур (субхондральный склероз, формирование тракционных шпор). Третий период сопровождается разрывом фиброзного кольца и формированием грыж. Четвертый период знаменуется распространением дегенеративного процесса на внедисковые образования (связки, межпозвоночные суставы) с формированием спондилоартроза.
В отечественной ортопедии (по классификации Юмашева) также выделяют стадию «хондроза», когда патология ограничена исключительно хрящевой тканью диска, и стадию истинного «остеохондроза», при которой в процесс вовлекается костная ткань позвонков.
Образование грыжи диска проходит ряд последовательных этапов: протрузия (выпячивание фиброзного кольца без нарушения его целостности), экструзия (образование трещины и выход пульпозного ядра наружу), пролапс (выпадение ядра за пределы диска) и секвестрация (отделение фрагмента грыжи и его миграция в позвоночный канал). В зависимости от локализации выделяют медиальные, парамедиальные, латеральные, фораминальные и транслигаментарные грыжи.
Клиническая картина
Клинические проявления остеохондроза крайне многообразны и обусловлены механическим воздействием деформированных дисков, грыжевых выпячиваний и костных разрастаний на прилегающие нервные корешки, сосуды и спинной мозг. Выделяют две основные группы синдромов: рефлекторные (возникающие в ответ на раздражение рецепторов синувертебрального нерва) и компрессионные (следствие физического сдавления структур).
Шейный остеохондроз отличается наибольшим разнообразием симптоматики ввиду анатомической близости головного мозга и магистральных сосудов. Компрессия позвоночной артерии (синдром позвоночной артерии) приводит к ишемии структур головного мозга. Заболевание протекает в две стадии: функциональную (вегетативно-ирритативную) и органическую (ишемическую). Характерны тяжелые головные боли гемикраниального типа, боли в шейно-затылочной области, усиливающиеся при поворотах головы. В тяжелых случаях резкий поворот шеи может спровоцировать приступ транзиторной ишемии мозга с развитием тетраплегии (временного паралича конечностей) без потери сознания. Компрессия спинного мозга на шейном уровне (дискогенная миелопатия) способна вызывать спастические парапарезы и параплегии.
Грудной остеохондроз клинически проявляется болями между лопатками, а также по ходу межреберий, усиливающимися при глубоком вдохе, кашле и ротационных движениях туловища. Специфической чертой является склонность заболевания маскироваться под висцеральную патологию. Характерно развитие синдрома проекционной кардиалгии (продолжительные, тупые боли, имитирующие стенокардию), а также болей, симулирующих приступы холецистита, панкреатита или почечной колики.
Поясничный остеохондроз — наиболее частая локализация патологии из-за максимальных компрессионных нагрузок в этом отделе. Ведущими симптомами являются люмбалгия (хроническая тупая боль в пояснице) и люмбаго (острые приступообразные "прострелы"). Боль часто иррадиирует в ягодицу и нижнюю конечность (люмбоишиалгия). Развиваются рефлекторно-мышечные синдромы: синдром грушевидной мышцы (компрессия седалищного нерва со жгучими болями в бедре), синдром подвздошно-поясничной мышцы и синдром тазового дна. При выраженной компрессии спинномозговых корешков (например, L4, L5, S1) наблюдается гипестезия в соответствующих дерматомах, выпадение сухожильных рефлексов и парезы разгибателей или сгибателей стопы. Сужение позвоночного канала приводит к перемежающейся хромоте конского хвоста.
Пациенты часто принимают вынужденные анталгические позы; формируются компенсаторный сколиоз или сглаживание поясничного лордоза для уменьшения натяжения сдавленного корешка.
Диагностика
Диагностика остеохондроза основывается на клинико-неврологическом обследовании и методах лучевой визуализации. Стандартная рентгенография позволяет выявить снижение высоты межпозвонковых дисков, субхондральный склероз замыкательных пластинок и наличие краевых костных разрастаний (остеофитов). Обязательным является проведение функциональных спондилограмм (снимки в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника) для выявления скрытой сегментарной нестабильности и "симптома распорки".
Компьютерная томография (КТ) высокоинформативна для детального изучения костных структур. Метод позволяет точно определить размеры позвоночного канала, выявить дегенерацию фасеточных (дугоотростчатых) суставов и диагностировать стеноз.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) признана золотым стандартом в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника. МРТ обеспечивает идеальную визуализацию мягких тканей: структуры межпозвонковых дисков, спинного мозга, спинномозговых корешков и связочного аппарата. Метод позволяет безошибочно определить локализацию, тип и размеры межпозвонковых грыж (протрузия, экструзия, секвестр), а также степень дегидратации пульпозного ядра, не подвергая пациента воздействию ионизирующего излучения.
Лечение и хирургические вмешательства
Тактика ведения пациентов с остеохондрозом в подавляющем большинстве случаев (до 90–95 процентов) носит консервативный характер. Консервативное лечение направлено на купирование болевого синдрома, снятие мышечного спазма, устранение компрессионного отека и улучшение трофики тканей. Если на фоне адекватной терапии в течение 2–3 месяцев не наблюдается положительной динамики, рассматривается вопрос об оперативном лечении.
Хирургическое вмешательство имеет строгие абсолютные и относительные показания. Абсолютными показаниями являются: компрессионная миелопатия (сдавление спинного мозга), синдром конского хвоста с нарушением функции тазовых органов и развитием параличей, а также критическая компрессия позвоночной артерии. К относительным показаниям относятся длительный, некупируемый рецидивирующий болевой синдром, стойкая сегментарная нестабильность и стойкая утрата трудоспособности.
Среди хирургических методик наибольшее распространение получили декомпрессивные операции. Из заднего доступа золотым стандартом является поясничная микродисэктомия, демонстрирующая высокий процент положительных результатов. Для радикального лечения и стабилизации сегмента применяется дисэктомия из переднего доступа в сочетании с межтеловым спондилодезом (замещение удаленного диска имплантатом для формирования костного блока). Вентральный спондилодез обеспечивает надежную фиксацию, однако сопряжен с рисками повреждения крупных сосудов и образования ложных суставов (псевдоартрозов).
Активно развиваются малоинвазивные методики, такие как чрескожная нуклеотомия и чрескожная лазерная декомпрессия диска (вапоризация), позволяющие уменьшить внутридисковое давление при протрузиях без открытого разреза тканей. В тяжелых случаях показано эндопротезирование межпозвонковых дисков (замещение тотальными протезами или искусственным пульпозным ядром), что позволяет сохранить физиологическую подвижность пораженного сегмента. Тем не менее, любая операция на позвоночнике несет риск развития синдрома неудачно оперированного позвоночника (FBSS), рубцово-спаечных эпидуритов и вторичной нестабильности смежных сегментов, что требует взвешенного подхода к выбору хирургической тактики.
См. также
Ортопедия и травматология Неврология Нейрохирургия Спондилоартроз Магнитно-резонансная томография