Применение лекарственных средств
Общие сведения и классификация фармакотерапии
Применение лекарственных средств является основополагающим методом лечения в современной клинической медицине. В зависимости от цели и механизма воздействия на патологический процесс, фармакотерапия подразделяется на несколько основных видов. Этиотропная терапия направлена на устранение первопричины заболевания (например, применение антибактериальных препаратов для уничтожения патогенных микроорганизмов). Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезни, блокируя определенные звенья патологической цепи (примером служит использование антигистаминных средств для купирования аллергических реакций). Симптоматическая терапия предназначена для облегчения проявлений заболевания без воздействия на его причину, например, применение жаропонижающих препаратов. Заместительная терапия применяется при дефиците естественных биологически активных веществ в организме, что характерно для эндокринных патологий (введение экзогенного инсулина при сахарном диабете или препаратов щитовидной железы).
Организация хранения и выдачи медикаментов
Процесс обеспечения пациентов медикаментами в условиях стационара строго регламентирован и является прямой обязанностью среднего медицинского персонала. Палатная медицинская сестра формирует сводную заявку на основании врачебных назначений, зафиксированных в историях болезни. Заявка передается старшей медицинской сестре отделения, которая оформляет официальное требование за подписью заведующего отделением для получения препаратов из больничной аптеки. При получении медикаментов проводится тщательная проверка соответствия наименований, дозировок, наличия этикеток и сроков годности.
Хранение лекарственных средств осуществляется в специализированных медицинских шкафах, оборудованных запирающимися дверцами. Для удобства раздачи препараты сортируются в лотках, разделенных на индивидуальные ячейки с указанием фамилии каждого пациента. Особо строгий контроль устанавливается за препаратами списка А (ядовитые и наркотические вещества) и списка Б (сильнодействующие вещества, такие как адреналин, преднизолон, аминазин). Они хранятся в отдельных изолированных отсеках (сейфах). Использование наркотических анальгетиков подлежит предметно-количественному учету в специальных журналах. Введение наркотических препаратов осуществляется исключительно в присутствии лечащего или дежурного врача, который подтверждает факт инъекции личной подписью в истории болезни. Нарушение правил хранения и хищение данных препаратов влечет за собой уголовную ответственность ввиду риска развития наркомании и токсикомании.
Пути и способы введения лекарств
Выбор пути введения лекарственного вещества определяется формой выпуска препарата, состоянием пациента и требуемой скоростью наступления терапевтического эффекта. Существуют твердые, мягкие, жидкие и газообразные лекарственные формы. Глобально пути введения делятся на энтеральные (через желудочно-кишечный тракт) и парентеральные (минуя пищеварительный тракт).
Наружное применение рассчитано преимущественно на местный эффект. К нему относится нанесение мазей, паст, порошков и эмульсий на кожные покровы или слизистые оболочки, закапывание капель в конъюнктивальный мешок, носовые ходы или наружный слуховой проход. К этой же группе относятся ингаляции (сухие, влажные, паровые, масляные, а также применение портативных аэрозольных ингаляторов), обеспечивающие доставку действующего вещества непосредственно в дыхательные пути.
Энтеральное введение включает пероральный, сублингвальный и ректальный пути. Пероральный прием (проглатывание таблеток, капсул, микстур) является наиболее физиологичным и массовым. Его биодоступность зависит от времени приема пищи: препараты, раздражающие слизистую оболочку желудка (например, ацетилсалициловая кислота, индометацин, преднизолон), принимаются строго после еды; средства, улучшающие пищеварение, принимаются во время еды, а большинство остальных — за час до приема пищи. Недостатками перорального пути являются частичное разрушение препаратов желудочным соком и печеночными ферментами.
Сублингвальное введение (рассасывание под языком) обеспечивает стремительное всасывание вещества через богатую капиллярную сеть слизистой оболочки полости рта непосредственно в системный кровоток, минуя печеночный барьер. Классическими примерами являются нитроглицерин и валидол. Ректальный путь (введение суппозиториев или микроклизм в прямую кишку) позволяет избежать разрушительного действия желудочного сока и ферментов тонкого кишечника; кроме того, кровь из нижнего ампулярного отдела прямой кишки частично попадает в нижнюю полую вену, обходя печень. Ректальное введение незаменимо при рвоте, нарушениях глотания или бессознательном состоянии пациента.
Парентеральное введение и инъекционный инструментарий
Парентеральный путь осуществляется с помощью инъекций. Данный метод обеспечивает максимальную скорость наступления терапевтического эффекта, точность дозировки, возможность создания высоких концентраций препарата в крови и независимость от состояния желудочно-кишечного тракта. Инъекции подразделяются на внутрикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, а в специализированной практике — внутрисуставные, внутрисердечные и спинномозговые.
Для выполнения инъекций применяются шприцы различного объема, состоящие из цилиндра с градуированной шкалой и поршня, а также полые инъекционные иглы разного диаметра и длины. В массовой иммунизации и стоматологии могут использоваться безыгольные инъекторы, принцип работы которых основан на подаче жидкого лекарственного вещества под высоким давлением тончайшей струей, пробивающей кожные покровы без использования металлической иглы. Безыгольные системы минимизируют риск передачи гемоконтактных инфекций и позволяют выполнять до 1600 инъекций в час.
Асептика, антисептика и стерилизация инструментария
В современной медицине стандартом является использование исключительно одноразовых шприцев и инфузионных систем. Однако знание алгоритмов стерилизации многоразового инструментария остается обязательным на случай работы в экстремальных или военно-полевых условиях.
Процесс обработки многоразового инструментария включает несколько этапов. Сразу после инъекции шприц и игла промываются холодной проточной водой во избежание коагуляции и засыхания крови. Затем в разобранном виде они замачиваются на 15 минут в горячем моющем растворе, состоящем из 10 литров воды, 50 граммов моющего средства и 200 миллилитров пергидроля. После механической очистки ершиками инструменты тщательно ополаскиваются. Качество очистки контролируется бензидиновой пробой на скрытую кровь (появление зеленого окрашивания при контакте бензидина, уксусной кислоты и перекиси водорода с остатками гемоглобина) и фенолфталеиновой пробой на остатки щелочных моющих средств.
Стерилизация может осуществляться методом кипячения в специализированном металлическом стерилизаторе в течение 45 минут в дистиллированной воде. Более надежными методами, гарантированно уничтожающими вирусы гепатита и ВИЧ, являются автоклавирование (обработка водяным паром под давлением в течение 20 минут) и стерилизация в сухожаровом шкафу (воздействие сухим горячим воздухом при температуре 180 градусов Цельсия в течение часа). Эффективность стерилизации подтверждается изменением физико-химических свойств специальных индикаторов (сахарозы, бензойной кислоты).
Перед инъекцией ампула с препаратом проверяется на срок годности. Шейка ампулы обрабатывается спиртом и вскрывается. Правила асептики требуют набора препарата одной стерильной иглой, после чего она снимается и заменяется на новую иглу, которой будет производиться непосредственно прокол тканей.
Алгоритмы выполнения инъекций и инфузий
Внутрикожные инъекции чаще всего применяются для проведения аллергологических проб (например, реакции Манту) и местного обезболивания. Инъекция выполняется в сгибательную поверхность предплечья. Игла вводится в толщу эпидермиса под острым углом, срез иглы направлен вверх. Правильное введение характеризуется образованием бледного бугорка (лимонной корочки).
Подкожные инъекции осуществляются в наружную поверхность плеча, передненаружную поверхность бедра или подлопаточную область. После двукратной обработки кожи спиртом формируется треугольная кожная складка. Игла вводится в основание этой складки под углом 45 градусов примерно на две трети своей длины.
Внутримышечные инъекции обеспечивают более быстрое всасывание препарата за счет густой сосудистой сети в мышечной ткани. Оптимальными местами являются верхненаружный квадрант ягодицы и передняя поверхность бедра. Игла длиной около 8-10 сантиметров вводится перпендикулярно поверхности кожи на глубину 7-8 сантиметров. Перед введением препарата необходимо потянуть поршень шприца на себя: отсутствие крови в цилиндре подтверждает, что игла не повредила кровеносный сосуд.
Внутривенные инъекции выполняются строго квалифицированным медицинским персоналом, чаще всего в поверхностные вены локтевого сгиба, реже — в вены предплечья или кисти. Под локоть пациента подкладывается валик для максимального разгибания сустава. Выше места предполагаемого прокола накладывается венозный жгут таким образом, чтобы перекрыть венозный отток, но сохранить артериальный пульс. Пациента просят несколько раз сжать и разжать кулак для наполнения вен. Кожа натягивается левой рукой, после чего игла вводится в вену под малым углом. Появление темной венозной крови в канюле иглы или шприце свидетельствует о попадании в сосуд. Жгут снимается, препарат вводится медленно, после чего к месту прокола плотно прижимается спиртовой тампон.
Внутривенные капельные вливания (инфузионная терапия) применяются для восстановления объема циркулирующей крови, дезинтоксикации, коррекции водно-электролитного баланса или для длительного медленного введения препаратов. Объем вливаний может достигать 3-5 литров в сутки. Одноразовая система состоит из пункционной иглы, системы трубок с зажимом и капельницы с фильтром. В стерильный флакон с раствором вводятся две иглы: короткая игла капельницы и длинная игла воздуховода, через которую во флакон будет поступать воздух по мере убывания жидкости. Система заполняется раствором таким образом, чтобы вытеснить все пузырьки воздуха (для предотвращения воздушной эмболии). Флакон закрепляется на штативе на высоте около 1 метра над кроватью. Скорость инфузии регулируется зажимом, стандартный темп составляет около 60 капель в минуту.
Возможные осложнения и побочные реакции
Инъекционный путь введения сопряжен с риском развития ряда тяжелых осложнений. Введение гипертонических или раздражающих растворов в подкожную клетчатку вместо вены приводит к некрозу тканей. Случайное попадание масляных растворов или суспензий в кровеносный сосуд вызывает жировую эмболию ветвей легочной артерии. Нарушение алгоритма заполнения инфузионной системы приводит к попаданию воздуха в кровоток и развитию смертельно опасной воздушной эмболии.
Нарушения техники инъекции могут стать причиной образования инфильтратов (уплотнений) при использовании тупых игл или введении не подогретых масляных растворов. Травматизация венозной стенки ведет к образованию гематом, развитию флебитов и тромбофлебитов. Несоблюдение правил асептики грозит развитием постинъекционных абсцессов, а также заражением сывороточным гепатитом и ВИЧ-инфекцией. Возможна также механическая поломка иглы в мягких тканях.
Отдельную группу осложнений составляют аллергические реакции немедленного типа. Их спектр варьируется от кожной сыпи, крапивницы и аллергического конъюнктивита до жизнеугрожающих состояний. Отек Квинке вызывает тяжелый отек слизистых оболочек, который может привести к механической асфиксии (удушью) при перекрытии просвета гортани. Наиболее грозным осложнением является анафилактический шок — стремительное развитие сосудистого коллапса (падение артериального давления), бронхоспазма и потери сознания. При первых признаках анафилаксии или отека Квинке введение препарата немедленно прекращается. В качестве неотложной помощи применяются высокие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон, дексаметазон), адреналин для восстановления тонуса сосудов и антигистаминные препараты. Для профилактики подобных состояний медицинский работник обязан тщательно собирать аллергологический анамнез перед первым применением любого медикамента.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Фармакология Асептика