Предоперационный и послеоперационный уход за больными
Общие сведения и классификация хирургических вмешательств
Предоперационный и послеоперационный уход представляет собой важнейший комплекс медицинских мероприятий, направленных на подготовку пациента к хирургическому вмешательству, минимизацию операционных рисков, восстановление физиологических функций организма и профилактику тяжелых осложнений. Хирургическая операция является серьезным стрессовым фактором для организма, поэтому исход лечения во многом зависит от качества сестринского ухода на всех этапах пребывания больного в хирургическом стационаре.
В зависимости от степени угрозы для жизни пациента и необходимой срочности проведения, хирургические операции классифицируются на три основные группы. Экстренные операции проводятся немедленно или в течение 2-4 часов с момента поступления больного по жизненным показаниям (например, при массивных кровотечениях или острых хирургических патологиях). Срочные операции выполняются в течение 7-10 дней, когда непосредственная угроза жизни отсутствует или временно купирована медикаментозно, однако откладывать вмешательство на длительный срок нельзя. Плановые операции назначаются при хронических заболеваниях, не представляющих сиюминутной опасности для жизни, что позволяет провести максимально полную и тщательную предоперационную подготовку пациента.
Предоперационный период и диагностика
Главной задачей предоперационного периода является выявление всех сопутствующих патологий и максимальная компенсация нарушенных функций организма. Обязательным условием является санация очагов хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит), так как во время операции и в послеоперационном периоде на фоне снижения иммунитета эти очаги могут стать источником тяжелого внутреннего инфицирования.
Диагностический минимум включает определение группы крови и резус-фактора, наличия специфических антигенов, исследование системы гемостаза (свертываемости крови), а также скрининг на гемоконтактные инфекции (ВИЧ, сифилис, гепатиты). Важнейшим этапом является консультация врача-анестезиолога для выяснения аллергологического анамнеза и оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Строгим противопоказанием к проведению планового наркоза является наличие кашля с отделением мокроты, так как это создает высокий риск асфиксии (удушья) во время искусственной вентиляции легких. В таких случаях операция откладывается до полного излечения дыхательных путей с применением отхаркивающих средств.
Подготовка к плановой операции может занимать от 1 до 10 дней. Особое внимание уделяется нутритивной поддержке (питанию). Пациентам с признаками истощения назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием легкоусвояемого белка. При невозможности энтерального питания белки (альбумин, аминокислоты, плазма), а также глюкоза с инсулином вводятся внутривенно. Проводится массивная витаминотерапия (витамины группы B, C), а при снижении уровня протромбина вводится викасол (витамин К) для профилактики кровотечений. Ежедневно контролируется водный баланс и масса тела пациента для исключения скрытых отеков или обезвоживания.
За час до операции и в раннем послеоперационном периоде с целью профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики широкого спектра действия. Антибиотикопрофилактика строго обязательна при вскрытии просвета полых органов (желудка, толстой кишки), а также у пациентов со сниженным иммунным статусом (при сахарном диабете, анемии или предшествующей терапии кортикостероидами).
Непосредственная подготовка к операции
Алгоритм подготовки накануне планового вмешательства включает запрет на прием пищи с вечера во избежание регургитации и аспирации рвотных масс во время наркоза (допускается лишь небольшое количество сладкого чая). Пациенту ставят очистительную клизму и проводят гигиенический душ.
В день операции, за 30 минут до вмешательства, осуществляется тщательное сбривание волосяного покрова строго в зоне предполагаемого операционного поля (заблаговременное бритье не рекомендуется из-за риска инфицирования микротравм кожи). Выполняется премедикация — введение препаратов (чаще всего наркотических анальгетиков, таких как промедол, и М-холиноблокаторов, например, атропина) для снижения психоэмоционального напряжения, подавления рефлексов и уменьшения секреции желез. Перед транспортировкой в операционную больной должен опорожнить мочевой пузырь (самостоятельно или путем катетеризации).
Транспортировка осуществляется исключительно на каталке. Пациента полностью раздевают, укладывают на чистую простыню, укрывают одеялом и перевозят в операционный блок головой вперед. Перекладывание на операционный стол осуществляется силами медицинского персонала с максимальной осторожностью.
Подготовка к экстренной операции проводится по сокращенному протоколу непосредственно в приемном отделении или блоке реанимации. Она ограничивается остановкой наружного кровотечения, экпресс-диагностикой, промыванием желудка через зонд, бритьем операционного поля и обработкой кожи антисептиками.
Ранний послеоперационный период
Ранний послеоперационный период охватывает время с момента окончания операции до выписки из стационара. Транспортировка из операционной осуществляется на каталке под строгим контролем анестезиолога. Пациента перекладывают на функциональную кровать, избегая резких сгибаний позвоночника и свисания конечностей, что может привести к вывихам у лиц, находящихся без сознания.
В первые часы после наркоза больного укладывают строго горизонтально без подушки, а голову поворачивают набок для профилактики аспирации дыхательных путей при возможной рвоте. Пациента тщательно укрывают одеялом, к ногам прикладывают теплую грелку (из-за частого послеоперационного озноба), обеспечивают подачу увлажненного кислорода. На область послеоперационной раны укладывают пузырь со льдом или небольшой груз (мешок с песком), что способствует спазму мелких сосудов и предупреждает образование гематом. Такое положение сохраняется не менее двух часов, а после спинномозговой анестезии — до шести часов во избежание тяжелых головных болей. После полного пробуждения под голову подкладывают подушку, а ножной конец кровати слегка приподнимают для улучшения венозного возврата.
Постельный режим сам по себе является фактором риска развития застойных явлений, поэтому важнейшим элементом ухода выступает ранняя активизация больного (на первый или второй день, в зависимости от тяжести операции). Активизация проводится поэтапно: сначала медсестра помогает пациенту повернуться на бок (на сторону раны, с согнутыми коленями), затем сесть, выполнить несколько глубоких вдохов и откашляться. После этого больной с поддержкой делает несколько шагов возле кровати и ложится обратно. Длительное сидение в постели категорически не рекомендуется, так как перегиб сосудов малого таза и нижних конечностей многократно увеличивает риск тромбоза.
Уход за операционной раной и дренажами
Болевой синдром в области раны наиболее выражен в первые 3-5 суток. Для его купирования применяются анальгетики и местное охлаждение. Промокание повязки кровью или сукровичным отделяемым в первые сутки является физиологической нормой. Смена промокшей повязки осуществляется с соблюдением строгих правил асептики: кожу вокруг раны обрабатывают раствором антисептика, после чего накладывают стерильные марлевые салфетки.
Особого внимания требует уход за дренажами, оставленными в ране для оттока экссудата. Дренажные трубки надежно фиксируют пластырем к коже для предотвращения их выпадения и присоединяют к емкости (пассивное дренирование) или вакуумной системе (активное дренирование). Медсестра обязана строго контролировать характер и объем выделяемой жидкости (кровь, гной, желчь). Внезапное прекращение оттока может свидетельствовать о перегибе трубки или ее закупорке сгустком крови (фибрином); в таких случаях вызывается врач для промывания системы. Категорически запрещается самостоятельно вставлять обратно случайно выпавший дренаж из-за риска перфорации внутренних органов.
Грозным осложнением является эвентрация — расхождение краев раны брюшной стенки с возможным выпадением петель кишечника. Этому способствуют истощение, дефицит витамина С, а также резкое повышение внутрибрюшного давления при кашле. При возникновении эвентрации показано немедленное повторное хирургическое вмешательство для наложения вторичных швов, после чего пациенту предписывается строгий постельный режим и ношение фиксирующего бандажа.
Снятие неосложненных кожных швов проводится врачом или перевязочной медсестрой на 7-10 сутки с использованием стерильных пинцета и ножниц. При формировании наружных кишечных свищей кожа вокруг них подвергается мацерации из-за агрессивного воздействия пищеварительных ферментов. Уход за свищами включает тщательное обмывание кожи антисептиками, нанесение защитных цинковых паст и частую смену асептических повязок.
Профилактика и лечение послеоперационных осложнений
Осложнения со стороны дыхательной системы: Наиболее опасным ранним осложнением является механическая асфиксия, возникающая вследствие западения языка или попадания рвотных масс в дыхательные пути у больного, находящегося в бессознательном состоянии. Признаками аспирации служат резкий кашель и стремительно нарастающий цианоз (синюшность) кожных покровов и слизистых оболочек. Неотложная помощь заключается в немедленном отсасывании содержимого изо рта и трахеобронхиального дерева с помощью электроотсоса или бронхоскопа, после чего проводится промывание бронхов физиологическим раствором и назначается массивная антибактериальная терапия. Длительная гиподинамия способствует развитию тяжелой застойной пневмонии. Для ее профилактики критически важна ранняя активизация больного в постели, регулярное проведение дыхательной гимнастики, вибрационный массаж грудной клетки, постановка банок или горчичников. Для улучшения отхождения мокроты применяются ингаляции со щелочными растворами (содой) и бронхолитики (эуфиллин).
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: Наиболее частой причиной острой сердечно-сосудистой недостаточности в послеоперационном периоде является кровотечение (внутреннее или наружное), возникающее в результате соскальзывания хирургической лигатуры с кровеносного сосуда или нарушения свертываемости крови. Клиническая картина характеризуется резким падением артериального давления, учащенным нитевидным пульсом, бледностью, появлением холодного липкого пота. Требуется экстренный вызов врача, наложение давящей повязки, применение холода и введение гемостатических (кровеостанавливающих) препаратов. У лиц пожилого возраста и пациентов с артериальной гипертензией существует высокий риск развития периоперационного инфаркта миокарда. Не менее грозным осложнением является флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, развивающийся на фоне вынужденной неподвижности, ожирения, онкологических заболеваний или длительного стояния внутривенных катетеров. Тромбоз проявляется отеком стопы, болями в икроножных мышцах при пальпации. Отрыв тромба приводит к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Закупорка основного ствола легочной артерии вызывает молниеносную смерть, поражение мелких ветвей сопровождается одышкой, болями за грудиной и цианозом. Профилактика тромбообразования включает обязательное эластическое бинтование нижних конечностей до операции, раннее вставание и применение антикоагулянтов.
Осложнения со стороны органов пищеварения: Применение во время премедикации атропина вызывает резкое угнетение слюноотделения. Сухость слизистой оболочки полости рта снижает ее бактерицидные свойства, что может привести к развитию гингивита, стоматита или паротита (воспаления околоушных слюнных желез). Уход включает регулярное полоскание рта растворами соды или отваром ромашки, обработку образующихся язв бриллиантовым зеленым и стимуляцию слюноотделения (жевание лимона, жевательной резинки, употребление кисломолочных продуктов). После операций на органах брюшной полости закономерно развивается парез кишечника — глубокое угнетение его моторной функции. Пациента беспокоят отсутствие стула и отхождения газов, вздутие живота. Начинаются процессы брожения и гниения. Тяжелый парез сопровождается упорной тошнотой, рвотой, шумом плеска в переполненном жидкостью животе. Раздутый кишечник давит на диафрагму, вызывая выраженную дыхательную недостаточность. Лечение пареза требует комплексного подхода: ранней активизации, отмены наркотических анальгетиков (которые сами по себе угнетают перистальтику), назначения прокинетиков (церукал) и электростимуляции. Эффективным средством является постановка очистительных клизм. Применение фармакологических слабительных средств категорически запрещено из-за риска разрыва кишечника и развития перитонита. При неэффективности консервативных мер показано зондирование желудка для эвакуации застойного содержимого и перевод на парентеральное питание. Восстановление энтерального питания осуществляется постепенно (начиная с диеты №0 — слизистые бульоны). Если парез не разрешается в течение трех суток, диагностируется вторичный перитонит, требующий повторной экстренной операции.
Осложнения со стороны мочевыделительной системы: В послеоперационном периоде возможна острая задержка мочи, вызванная рефлекторным спазмом сфинктеров, болью или психогенными факторами (невозможностью помочиться в положении лежа или в присутствии посторонних). Для стимуляции мочеиспускания кровать пациента ограждают ширмой, на надлобковую область кладут теплую грелку, включают звук льющейся воды. Если консервативные рефлекторные методы не приносят результата, прибегают к катетеризации мочевого пузыря мягким уретральным катетером. Медперсонал обязан вести строгий учет диуреза (количества выделенной мочи) для своевременного выявления острой почечной недостаточности.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Хирургия Оперативное вмешательство