Сорбционные методы детоксикации
Общие сведения и исторический очерк
Сорбционные методы детоксикации представляют собой группу методов эфферентной терапии, направленных на удаление из организма экзогенных и эндогенных токсичных веществ путем их физико-химического связывания (адсорбции, абсорбции или ионного обмена) со специализированными материалами — сорбентами. В клинической токсикологии наиболее широкое распространение получили два основных метода: консервативная энтеросорбция (введение сорбентов в желудочно-кишечный тракт) и инвазивная экстракорпоральная гемосорбция (аппаратное очищение крови).
Исторически энтеросорбция является одним из древнейших методов лечения отравлений. В частности, эффективность применения древесного угля была научно доказана французским химиком Бертраном, который продемонстрировал возможность нейтрализации смертельных доз стрихнина при их совместном пероральном приеме с углем. В период Первой мировой войны сорбционные свойства угля были успешно применены в конструкциях фильтрующих противогазов для защиты войск от боевых отравляющих веществ.
Клиническое применение гемосорбции берет свое начало в 1958 году, когда американский врач Дж. Шрайнер осуществил первую попытку экстракорпорального очищения крови при остром отравлении препаратами барбитурового ряда. Первоначально в качестве сорбента использовалась анионообменная смола, однако первая процедура потерпела неудачу из-за развития тяжелого осложнения — массивного гемолиза. В 1960-х годах произошел переход на использование более безопасного и эффективного активированного кокосового угля. Пик активного клинического применения гемосорбции пришелся на 1980-е годы. Несмотря на внедрение современных методов диализа, сорбция крови остается эффективным средством, доказавшим свою результативность при отравлениях барбитуратами, фенотиазинами (снижение концентрации яда в крови до 66%), кардиотоксическими препаратами (снижение на 50–70%), фосфорорганическими соединениями (ФОС) и амитриптилином. Метод также показывает отличные результаты при тяжелых отравлениях ядовитыми грибами, при условии инициации терапии в первые или вторые сутки после интоксикации.
Требования к энтеросорбентам
Энтеросорбция представляет собой консервативный, технически доступный и высокобезопасный метод детоксикации. В клинической практике применяются различные препараты: активированный уголь, поливинилпирролидон (повидон), диоксид кремния (аэросил), а также широкий спектр синтетических углеродных материалов (СКН, Карболен, Карбомик). Растительные сорбенты новых поколений могут превосходить классический активированный уголь по эффективности до 50 раз.
Для безопасного применения энтеросорбенты должны отвечать ряду строгих медицинских требований:
- Полное отсутствие собственной токсичности при прохождении через пищеварительный тракт.
- Атравматичность структуры для предотвращения повреждения слизистых оболочек желудка и кишечника при длительном нахождении в их просвете.
- Способность легко и беспрепятственно выводиться из организма естественным путем.
- Высокая сорбционная емкость по отношению к удаляемым компонентам с обеспечением их надежного связывания.
- Отсутствие эффекта десорбции (обратного высвобождения яда) при изменениях водородного показателя (pH) среды в различных отделах желудочно-кишечного тракта.
- Удобная фармацевтическая форма и нейтральные органолептические свойства (отсутствие выраженного вкуса или запаха, способного спровоцировать рвотный рефлекс у пациента).
- Отсутствие угнетающего воздействия на нормальную микрофлору кишечника.
Алгоритм и методика проведения энтеросорбции
Методика введения сорбента варьируется в зависимости от тяжести состояния больного. В легких случаях применяется пероральный прием препарата в виде водной суспензии или пасты. При нахождении пациента в бессознательном состоянии введение осуществляется через назогастральный зонд. Также практикуется ректальное введение сорбентов (в виде клизм) для очищения дистальных отделов кишечника.
При зондовом введении алгоритм требует предварительной фармакологической подготовки. Для предотвращения спазма гладкой мускулатуры и облегчения продвижения зонда пациенту могут вводиться спазмолитики и холинолитики (например, папаверин, атропин). Процедура энтеросорбции часто совмещается с промыванием желудка: после эвакуации желудочного содержимого в полость желудка вводится сорбент. Рекомендуемая разовая дозировка составляет около 100 граммов препарата, разведенного в 100 миллилитрах теплой воды (часто с добавлением подогретого вазелинового масла для ускорения транзита по кишечнику).
Важнейшим правилом является строгое соблюдение временного интервала при комплексной медикаментозной терапии. Между введением энтеросорбента и приемом других лекарственных средств (включая специфические антидоты) должно пройти не менее 30 минут, так как сорбент способен инактивировать и вывести любые фармакологические препараты. Прием сорбентов осуществляется дробно, как правило, 3–4 раза в сутки.
Противопоказания к энтеросорбции практически отсутствуют. Единственные возможные осложнения связаны с ятрогенными факторами (например, механическим повреждением пищевода при некорректной установке зонда медицинским персоналом).
Показания и противопоказания к гемосорбции
Экстракорпоральная гемосорбция является инвазивным вмешательством и применяется исключительно при жизнеугрожающих состояниях. Абсолютными показаниями к проведению процедуры служат: наличие в крови смертельных или критических концентраций токсиканта, выраженная клиническая картина тяжелой интоксикации ядами, циркулирующими преимущественно в кровеносном русле, а также отравления веществами, которые не поддаются выведению методом диализа. При пороговых (докритических) концентрациях яда применение экстракорпоральных методов не оправдано из-за риска осложнений; в таких случаях ограничиваются промыванием желудка и форсированным диурезом.
Метод демонстрирует низкую эффективность при отравлениях определенными группами веществ, например, дихлорэтаном. Также проведение процедуры бессмысленно на терминальных стадиях отравления с необратимыми повреждениями. К абсолютным противопоказаниям для гемосорбции относятся острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс, глубокая гипотония) и наличие активных внутренних или наружных кровотечений.
Алгоритм проведения гемосорбции
Для проведения очищения используется стандартный перфузионный аппарат, оснащенный роликовым насосом и сорбционной колонкой (или флаконом) объемом от 100 до 300 миллилитров, заполненной сорбентом (ФАС или Тетра). В экстренных случаях на догоспитальном этапе могут применяться малые колонки объемом около 100 миллилитров.
Обеспечивается надежный сосудистый доступ: накладывается артериовенозный шунт или проводится катетеризация магистральных вен (например, подключичной вены). Перед началом перфузии проводится комплексная медикаментозная подготовка. Пациенту внутривенно вводятся растворы для снижения гематокрита (разжижения крови). Для подавления системной воспалительной и иммунологической реакции организма на контакт крови с чужеродной поверхностью контура вводятся глюкокортикостероиды (преднизолон) и антигистаминные препараты (хлоропирамин, супрастин). Для предотвращения свертывания крови осуществляется системная гепаринизация. Сам сорбент в колонке предварительно перфузируется защитным раствором с гепарином для создания антитромботического покрытия.
Процесс очистки заключается в заборе крови из сосуда, ее аппаратном прогоне через колонку с углем и возврате в кровеносное русло. Скорость перфузии поддерживается на высоком уровне — до 100 миллилитров в минуту. Продолжительность одного сеанса при использовании полноразмерной колонки составляет около 1 часа; при использовании колонок объемом 150 миллилитров — около 30 минут.
Для достижения адекватного детоксикационного эффекта требуется проведение не менее трех последовательных сеансов. В интервалах между процедурами гемосорбции в обязательном порядке проводится форсированный диурез, а также осуществляется коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния путем инфузионной терапии. Расчет эффективности выведения токсиканта (клиренса) производится с помощью метода приближенного графического интегрирования, учитывающего концентрацию яда на входе в колонку и на выходе из нее.
Возможные осложнения гемосорбции
В отличие от безопасной энтеросорбции, аппаратная гемосорбция сопряжена с риском серьезных осложнений. К ним относятся иммунологические реакции, нарушения свертывающей системы крови (тромбозы или геморрагии), а также гемодинамические нарушения (падение артериального давления). Отдельную угрозу представляют технические сбои оборудования: отказ перфузионного насоса, аварийное отключение электроэнергии, неисправность манометров или ошибки при катетеризации сосудов, требующие экстренного перехода на ручное управление контуром кровообращения.
См. также
Токсикология Острые отравления Энтеросорбция Гемосорбция Гемодиализ Детоксикация Интенсивная терапия