Острые отравления препаратами с кардиотоксическим действием
Общие сведения и патогенез
Острые отравления химическими веществами и фармакологическими препаратами, обладающими выраженным кардиотоксическим действием, представляют собой значимую проблему в клинической токсикологии. К числу веществ, способных вызывать тяжелые поражения сердечно-сосудистой системы, относятся различные группы лекарственных средств: симпатолитики, миотропные спазмолитики, диуретики, сердечные гликозиды, трициклические антидепрессанты, а также некоторые растительные алкалоиды.
Патогенез токсического воздействия базируется на прямом или опосредованном (через вегетативную нервную систему) влиянии на проводящую систему сердца и сократительную способность миокарда. Это приводит к развитию тяжелых аритмий (брадикардии или тахикардии), нарушению атриовентрикулярной проводимости, критическому снижению артериального давления, экзотоксическому шоку и, в терминальных стадиях, к остановке эффективного кровообращения. Важнейшим инструментом диагностики и контроля терапии при данных состояниях является непрерывный электрокардиографический (ЭКГ) мониторинг.
Отравления симпатолитиками и спазмолитиками
Интоксикация резерпином (симпатолитиком с нейролептическим действием) обусловлена его способностью истощать запасы эндогенных нейротрансмиттеров (норадреналина, адреналина, дофамина и серотонина) в центральной и периферической нервной системе. Процесс естественного восстановления медиаторов может занимать до двух недель. Клиническая картина передозировки включает выраженную заторможенность, снижение мышечного тонуса, вплоть до развития комы. Наблюдаются бронхоспазм, отёк слизистых оболочек дыхательных путей и отёк легких. Со стороны сердечно-сосудистой системы регистрируются нарушения ритма (чаще брадикардия, реже тахикардия) и гипотензия, которой может предшествовать кратковременный подъем артериального давления. Специфическим симптомом являются тяжелые желудочно-кишечные расстройства (тошнота, рвота, диарея, боли в животе), обусловленные гиперсекрецией гистамина и гастрина, что может спровоцировать острое язвеобразование. Отмечается первоначальная гипертермия, сменяющаяся бледностью кожных покровов и гипотермией. Терапия носит неспецифический характер: зондовое промывание желудка, форсированный диурез, аппаратная гемосорбция. При брадикардии вводится атропин, выступающий в роли функционального антагониста; при критической гипотензии — инфузия допамина или норадреналина.
Отравления дротаверином (широко известным под торговым названием «Но-шпа») часто встречаются в бытовой практике. Период полувыведения препарата составляет около 16 часов. Токсическое действие проявляется общей слабостью, головокружением, головной болью и диспепсическими расстройствами. Специфическим признаком является развитие синусовой брадикардии (у 29% пациентов), а также блокад ножек пучка Гиса. Артериальное давление падает редко (лишь в 3% случаев). Летальность составляет около 1% и связана с фатальными нарушениями сердечного ритма. Алгоритм оказания помощи при отравлении дротаверином имеет критически важную особенность: зондовое промывание желудка разрешается проводить исключительно после предварительного внутривенного введения атропина. Это необходимо для предотвращения рефлекторной вагусной остановки сердца при раздражении корня языка и пищевода зондом. При коматозном состоянии промыванию обязательно предшествует интубация трахеи. Атропин нормализует сердечный ритм в течение двух часов, что дает врачам время для проведения детоксикации (энтеросорбции, форсированного диуреза). При резистентной брадикардии показано введение добутамина.
Отравления растительными алкалоидами
Отравления чемерицей (содержащей алкалоид вератрин) часто происходят при употреблении ветеринарных настоек маргинальными слоями населения в качестве суррогатов алкоголя. Токсин также способен резорбироваться через неповрежденную кожу. Вератрин отличается высокой скоростью элиминации — до 40% вещества выводится почками в первые сутки. Клиническая картина строго специфична и включает триаду симптомов: профузное слюнотечение (гиперсаливация), неукротимую рвоту и выраженную брадикардию (снижение частоты сердечных сокращений до 40–50 ударов в минуту) на фоне падения артериального давления. Пациенты испытывают чувство жжения во рту и пищеводе, профузную потливость, диарею. В тяжелых случаях развивается кома, апноэ (остановка дыхания) и экзотоксический шок. Отравление вератрином требует строгой дифференциальной диагностики с острым панкреатитом и инфарктом миокарда. Лечение базируется на немедленном введении атропина, который в 100% случаев купирует брадикардию и в 90% — останавливает рвоту. Проводится зондовое промывание желудка, массивная водная нагрузка (растворами глюкозы и хлорида натрия) с последующим форсированным диурезом.
Отравления аконитом джунгарским (растительным ядом, применяемым в нетрадиционной медицине) вызывают онемение губ, языка и конечностей, тошноту и рвоту. Специфическим кардиотоксическим эффектом является развитие систолической формы фибрилляции предсердий и тяжелых желудочковых аритмий. Для купирования брадикардии применяется атропин, для подавления желудочковой аритмии — внутривенное введение магния сульфата в комплексе с инфузионной терапией.
Отравления диуретическими средствами
Острые отравления мочегонными препаратами (фуросемид, этакриновая кислота, ацетазоламид, спиронолактон) приводят к массивному выведению жидкости и электролитов из организма. Клиническая картина обусловлена развитием тяжелой гиповолемии и включает угнетение центральной нервной системы, судорожный синдром, тахикардию, критическое падение артериального давления и развитие коматозного состояния. Основу лечения составляет детоксикация (промывание желудка и кишечника) и адекватная инфузионная терапия, направленная на восполнение объема циркулирующей крови и коррекцию водно-электролитного баланса.
Отравления сердечными гликозидами
Токсичность сердечных гликозидов (препаратов наперстянки, дигоксина, дигитоксина, строфантина) многократно возрастает при их передозировке вследствие высокой способности связываться с белками плазмы крови. Отравление проявляется диспепсическими расстройствами и тяжелыми нарушениями ритма: синусовой брадикардией, предсердной и узловой тахикардией.
Терапевтический алгоритм требует обязательного лабораторного контроля уровня калия в крови для выбора тактики:
- При концентрации калия ниже 4 ммоль/л и наличии тахикардии пациенту внутривенно вводится калий в составе поляризующей смеси (раствор глюкозы с инсулином).
- При нормальном уровне калия вводится только смесь глюкозы с инсулином.
- При гиперкалиемии (свыше 5 ммоль/л) введение калия категорически противопоказано; назначается форсированный диурез для его выведения.
Также показано введение магния сульфата (при отсутствии брадикардии). В качестве специфической антидотной терапии применяются препараты унитиола и цитрата натрия (специфические антитела к гликозидам существуют, но в отечественной практике применяются редко). Детоксикация включает энтеросорбцию, промывание желудка и гемосорбцию. Симптоматическая терапия аритмий (лидокаин, фенитоин) подбирается строго индивидуально на основе данных ЭКГ.
Отравления трициклическими антидепрессантами
Отравления трициклическими антидепрессантами (ТЦА), в частности амитриптилином, характеризуются высокой летальностью. Токсической считается доза свыше 250 мг (или концентрация в плазме более 1 мкг/мл). Особенностью токсикокинетики ТЦА является их способность блокировать холинорецепторы желудочно-кишечного тракта. Это вызывает резкое угнетение перистальтики и формирование в просвете кишечника стойкого депо неабсорбированного препарата. В результате всасывание яда замедляется, а период полувыведения патологически удлиняется до 25–81 часа.
Патогенез включает центральный холинолитический синдром, вазодилатацию, прямое кардиотоксическое действие и блокаду гистаминовых рецепторов. Клинически выделяют три стадии:
- Легкая: сонливость, дезориентация, головокружение, галлюцинации.
- Средняя: развитие судорог, выраженных аритмий (преимущественно тахикардии) и расстройств дыхания.
- Тяжелая: глубокая кома, аспирационный синдром, критическое падение артериального давления, асфиксия и летальный исход. При благоприятном исходе выход из комы сопровождается стадией оглушения и выраженным астеническим синдромом.
В качестве специфических антидотов могут применяться ингибиторы холинэстеразы (физостигмин, аминостигмин), однако их введение показано только при частоте сердечных сокращений более 100 ударов в минуту и строго противопоказано при развитии коматозного состояния. Фундаментальным этапом лечения является ликвидация кишечного депо яда: помимо зондового промывания желудка, обязательно проводится глубокий кишечный лаваж и назначаются энтеросорбенты. Применяется форсированный диурез. Эффективность экстракорпоральной гемосорбции оценивается специалистами неоднозначно (из-за депонирования яда в тканях и кишечнике), однако метод остается в клинических рекомендациях.
Для коррекции метаболических нарушений (предотвращения ощелачивания плазмы) вводится гидрокарбонат натрия, а также хлорид калия и мембранопротекторы (аскорбиновая кислота). Крайне опасной типичной ошибкой при лечении отравлений ТЦА является нерациональное применение антиаритмических препаратов без строгого контроля ЭКГ, что может усугубить блокады сердца. При развитии экзотоксического шока на фоне интоксикации амитриптилином категорически запрещено использование сердечных гликозидов для стимуляции миокарда; артериальное давление должно поддерживаться исключительно вазопрессорами (допамин, добутамин, норадреналин).
См. также
Токсикология Клиническая фармакология Кардиология Острые отравления Интенсивная терапия Реаниматология