Диагностика острых отравлений
Общие сведения
Диагностика острых отравлений представляет собой комплексный процесс, направленный на идентификацию токсичного вещества, определение тяжести состояния пациента и выбор оптимальной тактики лечения. Диагностический алгоритм традиционно подразделяется на три основных направления: клиническое обследование (оценка симптоматики, осмотр места происшествия, сбор анамнеза), лабораторная диагностика (химико-токсикологическое определение яда в биологических жидкостях) и патоморфологическая диагностика (проводимая судебно-медицинскими экспертами в случае летального исхода). В современной клинической токсикологии формулировка «отравление неизвестным ядом» считается неинформативной и неприемлемой для постановки окончательного диагноза. Первичный клинический диагноз должен содержать обоснованное предположение о группе токсичного вещества, что позволяет целенаправленно и оперативно провести специфические лабораторные тесты и назначить адекватную антидотную или детоксикационную терапию.
Клиническая диагностика и сбор анамнеза
Клиническая диагностика базируется на выявлении специфических токсических синдромов (токсидромов). Оценка неврологического и психического статуса пациента позволяет сузить круг предполагаемых ядов. Например, выраженное психомоторное возбуждение характерно для интоксикации психостимуляторами, тогда как глубокое угнетение сознания и отсутствие двигательной активности свидетельствуют о воздействии препаратов седативного или наркотического действия.
Важнейшим этапом является сбор токсикологического анамнеза, который в идеале осуществляется бригадой скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Врач должен установить вид токсичного вещества, его количество (дозу), путь поступления в организм, а также точное время отравления, поскольку токсикокинетика различных препаратов строго привязана к временным интервалам. Опрос проводится как с участием самого пострадавшего (при ясном сознании), так и свидетелей происшествия. При этом учитывается возможность преднамеренного искажения фактов пациентом, особенно при суицидальных попытках, когда больной может скрывать время приема или вид препарата.
Осмотр места происшествия имеет решающее значение и во многом схож с работой следственных органов. Внимание обращается на наличие вещественных доказательств: пустых упаковок из-под лекарственных средств, бутылок из-под алкогольных суррогатов или специфических запахов в помещении. Все полученные сведения в обязательном порядке фиксируются в медицинской карте стационарного больного.
Инструментальные методы исследования
Для оценки характера и степени токсического поражения внутренних органов широко применяются методы инструментальной диагностики. Базовым исследованием является электрокардиография (ЭКГ). Для глубокого анализа токсического поражения миокарда используется математический анализ ритма сердца (МАРС), параметры которого позволяют дифференцировать отравления средней и тяжелой степени тяжести. Оценка состояния гемодинамики осуществляется путем измерения минутного и ударного объемов крови, а также общего и удельного сосудистого сопротивления, в том числе с применением метода плетизмографии.
При развитии дыхательной недостаточности, которая является частым осложнением тяжелых отравлений (угнетение дыхательного центра), применяются методы оценки вида и степени гипоксии, включая оксигемометрию. В случае подозрений на химические ожоги верхних дыхательных путей показано проведение экстренной фибробронхоскопии.
Рентгенологические методы исследования имеют высокую диагностическую ценность. Рентгенография органов грудной клетки позволяет своевременно выявить токсический отек легких, пневмонию или гипергидратацию. Рентгенография брюшной полости применяется для обнаружения рентгеноконтрастных токсикантов, таких как соединения тяжелых металлов (например, ртути), а также нерастворившихся таблетированных препаратов в желудке. Ультразвуковое исследование (УЗИ) на ранних этапах также способно визуализировать конгломераты таблеток в полости желудка, а на более поздних стадиях — диагностировать развитие осложнений (абсцессы легких, токсический панкреатит, перитонит). Для оценки выделительной и поглотительной функции печени и почек — основных органов-мишеней при отравлениях — в первые часы после интоксикации могут применяться радиоизотопные методы исследования. В условиях стационара также доступны электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ).
Химико-токсикологическая и лабораторная диагностика
Химико-токсикологическая диагностика является решающим этапом, позволяющим идентифицировать яд и подтвердить клинический диагноз. Данные исследования относятся к категории экстренных, проводятся в круглосуточном режиме, а время получения результатов не должно превышать 1–2 часов.
Объектами для анализа служат биологические среды организма: кровь (плазма, сыворотка), моча, содержимое желудка, реже — спинномозговая жидкость, слюна и фекалии. У пациентов, находящихся в бессознательном состоянии, забор мочи осуществляется с помощью уретрального катетера.
Процесс лабораторной диагностики включает несколько этапов: отбор проб, преданалитическую подготовку, аналитическое определение и интерпретацию результатов. Аналитическое определение делится на два последовательных шага: скрининг и подтверждающий анализ. Скрининг представляет собой быстрый метод исключения или предварительного подтверждения наличия группы веществ (например, экспресс-тест на алкоголь или опиаты). В случае отрицательного результата дальнейший поиск в данном направлении прекращается. При положительном скрининге обязательно проводится подтверждающий анализ для точной идентификации химического соединения.
Биохимические исследования крови подразделяются на специфические и неспецифические. Специфические изменения могут напрямую указывать на вид яда; классическим примером является шоколадный оттенок крови, свидетельствующий об образовании метгемоглобина при отравлении кровяными ядами (например, анилином). Неспецифические показатели (уровни креатинина, мочевины, глюкозы) не указывают на конкретный токсин, но позволяют объективно оценить степень токсического повреждения функции почек, печени и тяжесть эндотоксикоза.
Идеальным сценарием считается полное совпадение клинической картины с результатами лабораторных анализов. Если обнаруживается лишь часть предполагаемых токсикантов или результаты полностью противоречат клинике, требуется проведение повторных исследований и пересмотр диагноза.
Особенности диагностики при хронических отравлениях и судебно-медицинская экспертиза
Хронические отравления, в отличие от острых, зачастую не имеют ярко выраженных и специфических клинических признаков. Пациент может длительное время не подозревать о постоянном токсическом воздействии. В таких случаях ведущая роль отводится инструментальным методам исследования и детальному анализу биохимических нарушений состава крови.
При летальных исходах проводится судебно-медицинская экспертиза. В современной практике эксперты часто опираются на результаты прижизненной химико-токсикологической диагностики. Это связано с тем, что благодаря современным методам искусственной детоксикации яд может быть полностью выведен из организма пациента в условиях стационара. Однако больной может скончаться спустя одну-две недели от тяжелых осложнений (полиорганной недостаточности) на фоне полного отсутствия токсиканта в тканях. В таких случаях именно данные прижизненного выявления яда ложатся в основу судебно-медицинского заключения о первоначальной причине смерти.
См. также
Токсикология Клиническая медицина Острые отравления Скорая медицинская помощь