Диализные методы детоксикации
Общие сведения
Диализные методы детоксикации представляют собой группу высокоэффективных медицинских процедур, направленных на ускоренное выведение из организма эндогенных и экзогенных токсичных веществ. В клинической токсикологии при терапии острых отравлений ведущую роль играют два основных метода: экстракорпоральный гемодиализ (с использованием аппарата «искусственная почка») и интракорпоральный перитонеальный диализ.
Фундаментальным принципом гемодиализа является способность молекул токсичного вещества проходить из кровеносного русла через полупроницаемую мембрану диализатора в диализирующий раствор по градиенту концентрации. Ключевым условием для успешного проведения процедуры является «диализабельность» яда, то есть его водорастворимость и относительно низкая или средняя молекулярная масса, позволяющая проникать через поры мембраны. Если токсикант не растворяется в воде (например, бензин или другие жирорастворимые соединения), применение диализа нецелесообразно.
Ранний гемодиализ является стандартизированным и широко распространенным методом, применяемым в ситуациях, представляющих непосредственную угрозу для жизни пациента. Его главная задача — максимально быстрая элиминация яда на ранних этапах интоксикации, до момента развития необратимых поражений органов-мишеней и глубокого проникновения токсиканта в ткани.
Показания и противопоказания
Показаниями к проведению гемодиализа служат острые тяжелые отравления диализабельными веществами. К их числу относятся барбитураты, соединения тяжелых металлов, мышьяк, дихлорэтан, метиловый спирт (метанол), этиленгликоль, фосфорорганические соединения (ФОС, например, карбофос и хлорофос), хинин, изониазид, салицилаты и сульфаниламиды.
Абсолютными противопоказаниями к применению экстракорпорального гемодиализа являются экзотоксический шок, сопровождающийся выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью, а также наличие у пациента активного внутреннего или наружного кровотечения. Использование аппарата «искусственная почка» связано с массивной циркуляцией крови вне организма (до 36–100 литров за сеанс), что при нестабильной гемодинамике или кровопотере может привести к летальному исходу.
В ситуациях, когда проведение классического гемодиализа невозможно (например, при экзотоксическом шоке), методом выбора становится перитонеальный диализ. Он показан при отравлениях барбитуратами и небарбитуровыми снотворными, фенотиазинами, бензодиазепинами, хлорированными углеводородами, тяжелыми металлами и суррогатами алкоголя. Противопоказаниями к перитонеальному диализу выступают спаечный процесс в брюшной полости, инфекционные и воспалительные поражения (перитонит), беременность, а также наличие опухолевых новообразований в брюшной полости.
Алгоритм и методика проведения
Методика проведения экстракорпорального гемодиализа требует строгой подготовки. Процедура начинается с премедикации, включающей введение антигистаминных препаратов (супрастин), и обязательной гепаринизации для предотвращения свертывания крови в магистралях аппарата. Забор крови осуществляется из магистрального сосуда с помощью роликового насоса, после чего она поступает в диализатор, проходит через систему фильтров и возвращается в кровоток через второй сосуд. Длительность стандартного сеанса составляет от 6 до 8 часов. При тяжелых отравлениях барбитуратами процедура может продлеваться до 14 часов непрерывной работы, а при интоксикации тяжелыми металлами и мышьяком — до 10–12 часов и более. В процессе диализа при отравлениях специфическими ядами (например, ФОС) параллельно может осуществляться введение соответствующих антидотов.
Перитонеальный диализ относится к хирургическим методам искусственной детоксикации. Процедура включает введение двух катетеров (резиновой фистулы с раздувной манжетой и перфорированного полиэтиленового катетера) в брюшную полость. Применяется Y-образная система магистралей: приводящая магистраль соединяется с емкостью диализирующего раствора, расположенной выше тела пациента, а отводящая — с емкостью для сбора отработанного диализата ниже уровня тела.
В брюшную полость одномоментно вводится около 2 литров диализирующего раствора, подогретого до физиологически оптимальной температуры 38 °C. В состав стандартного раствора интегрируются гидрокарбонат натрия (для обеспечения щелочной реакции), глюкоза, антибиотики (пенициллин для профилактики перитонита) и гепарин. Перед процедурой проводится местная анестезия (новокаин). Пациентам, находящимся в сознании, для купирования психомоторного возбуждения и стресса могут вводиться седативные препараты (реланиум). В случае коматозного состояния в обязательном порядке выполняется интубация трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Крайне важным аспектом ухода при перитонеальном диализе является правильное позиционирование пациента. Введенная в брюшную полость жидкость оказывает давление на диафрагму, затрудняя экскурсию легких, поэтому больному придают положение с приподнятым головным концом. Также обязательной манипуляцией является установка мочевого катетера. Процедура повторяется многократно вплоть до появления стойкого клинического улучшения или полного удаления токсиканта по данным лабораторного мониторинга. При тяжелых интоксикациях ФОС или хлорированными углеводородами цикл обмена может проводиться 6–7 и более раз.
Оценка эффективности и возможные осложнения
Эффективность диализных методов оценивается на основании динамики снижения концентрации токсичного вещества в крови, а также путем расчета показателя клиренса. Формула клиренса учитывает объем использованной жидкости (например, 2 литра), время проведения диализа и соотношение концентрации яда на входе в диализатор и на выходе из него.
С клинической точки зрения экстракорпоральный гемодиализ демонстрирует исключительно высокую результативность. За 1 час работы аппарата «искусственная почка» из организма выводится объем барбитуратов, эквивалентный тому, который удаляется с мочой за 30 часов при естественной детоксикации. Успех терапии критически зависит от времени начала процедуры: при инициации гемодиализа в первые сутки после отравления полное выздоровление отмечается у 70 % пациентов. При отсрочке процедуры до вторых суток этот показатель снижается до 25 %.
Несмотря на эффективность, возможны ситуации, когда концентрация яда в крови успешно снижается, однако пациент погибает от развившихся осложнений. Глубокое поражение центральной нервной системы на фоне действия барбитуратов может спровоцировать необратимый отек головного мозга. В некоторых клинических случаях на фоне диализа наблюдается выраженная положительная клиническая динамика даже при медленном снижении концентрации токсиканта в сыворотке крови, что в любом случае диктует необходимость продолжения аппаратной очистки.
См. также
Токсикология Острые отравления Гемодиализ Перитонеальный диализ Детоксикация Реаниматология