Кишечный лаваж
Общие сведения
Кишечный лаваж представляет собой высокоэффективный метод искусственной детоксикации организма, заключающийся в глубоком промывании всего желудочно-кишечного тракта специальным солевым (электролитным) раствором. Данная процедура применяется преимущественно в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии для лечения тяжелых острых отравлений и выраженного эндотоксикоза. Разработка и внедрение метода в отечественную клиническую практику связаны с исследованиями, проведенными в конце 1980-х годов (в частности, с трудами В.А. Маткевича, 1988 год).
Физиологическое обоснование метода базируется на том факте, что при острых пероральных отравлениях желудочно-кишечный тракт выступает основным резервуаром токсичных веществ. Концентрация токсикантов в просвете кишечника может в тысячи раз превышать их уровень в системном кровотоке. Кроме того, многие химические соединения подвергаются энтерогепатической рециркуляции или диффундируют из крови обратно в просвет кишечника по градиенту концентрации. В ряде случаев токсичные вещества продуцируются непосредственно в кишечнике патогенной микрофлорой при эндотоксикозе или образуются в результате «летального синтеза». Метод кишечного лаважа позволяет одномоментно осуществлять детоксикацию как энтеральной среды (просвета кишечника), так и парентеральной среды (крови и плазмы), превосходя по эффективности изолированные методы очищения крови за счет удаления первоисточника интоксикации.
Показания и противопоказания
Прямыми показаниями к проведению кишечного лаважа являются острые пероральные отравления химическими веществами, медикаментами (особенно барбитуратами и психотропными препаратами), тяжелые формы эндотоксикоза (бактериальные интоксикации), а также состояния эксикоза (обезвоживания). Метод обладает высокой результативностью при отравлениях препаратами группы опиатов, которые вызывают глубокий парез (паралич) гладкой мускулатуры кишечника, что делает невозможным самостоятельное выведение токсинов естественным путем.
К абсолютным противопоказаниям относятся механическая кишечная непроходимость, злокачественные и доброкачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, активные желудочно-кишечные кровотечения, перфорация стенок желудка или кишечника, а также состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства. Процедура не проводится на поздних сроках беременности и при наличии острой сердечно-сосудистой патологии (экзотоксический шок тяжелой степени, инфаркт миокарда).
Физико-химические свойства растворов
Для проведения лаважа используются специально подготовленные солевые растворы, по своему составу и электролитному балансу приближенные к плазме крови (например, энтеральный раствор солевой). Использование обычной или дистиллированной воды категорически запрещено, так как прохождение десятков литров жидкости через организм неизбежно приведет к фатальным нарушениям водно-электролитного баланса.
В состав раствора входят ионы калия, натрия, кальция, фосфора, магния, хлора, серы и углерода. Раствор готовится ex tempore (непосредственно перед применением) из стандартных солевых навесок, рассчитанных на 5 литров воды, поскольку входящие в его состав компоненты могут давать осадок при длительном хранении. Важнейшими параметрами раствора являются его pH (кислотность) и осмолярность. Базовая осмолярность плазмы крови составляет около 235 мосмоль/л. В зависимости от клинической картины осмолярность вводимого раствора корректируется: При явлениях гипергидратации (отеки, острая почечная недостаточность) применяется гиперосмолярный раствор, способствующий выведению избыточной жидкости из тканей в просвет кишечника. При шоковых состояниях, выраженном ацидозе и аллергических реакциях используется изоосмолярный раствор, предотвращающий как всасывание, так и потерю жидкости. При дегидратации (обезвоживании организма) показано введение гипоосмолярного раствора для восполнения дефицита жидкости.
Объем промывной жидкости варьируется в зависимости от тяжести состояния пациента. При легких отравлениях минимальный объем составляет не менее 3–5 литров (что превышает физиологический объем кишечника). При тяжелых формах интоксикации суммарный объем раствора может достигать 30 литров за одну процедуру, что обеспечивает десятикратный обмен содержимого кишечника. Оптимальная температура вводимого раствора должна соответствовать температуре человеческого тела (38–40 °C), что предотвращает спазмирование желчевыводящих путей и сосудов кишечника.
Алгоритм и методика проведения
В клинической практике применяются три основные модификации кишечного лаважа, выбор которых зависит от тяжести состояния пациента и сохранности его сознания.
Непрерывный зондовый лаваж применяется у пациентов, находящихся в коматозном или бессознательном состоянии. В обязательном порядке предварительно выполняется интубация трахеи для защиты дыхательных путей от аспирации рвотными массами и промывными водами. Под визуальным контролем (фиброгастроскопия) двухканальный зонд (имеющий перфузионный и аспирационный каналы) проводится через ротовую полость, пищевод и желудок за связку Трейтца (в двенадцатиперстную или тощую кишку). К зонду подключается роликовый насос, который нагнетает подогретый раствор со стартовой скоростью 100 мл в минуту. После появления обильного жидкого стула (диареи) скорость перфузии может быть увеличена до 200 мл в минуту. Процедура может длиться непрерывно до 6 часов. Критически важно контролировать отхождение жидкости: если живот пациента начинает вздуваться, скорость введения немедленно снижают.
Гравитационный метод показан пациентам с сохраненной перистальтикой. Используется система для энтерального питания объемом около 2 литров, соединенная с желудочным зондом. Раствор поступает в желудок самотеком.
Беззондовый (пероральный) лаваж применяется у пациентов, находящихся в ясном сознании. Пациент самостоятельно выпивает по 200 мл теплого солевого раствора (часто с добавлением вкусовых модификаторов, например, томатного сока) каждые 5 минут. Позывы к дефекации обычно возникают после употребления 1,5–2 литров жидкости. Общий объем выпитого раствора при данном методе обычно составляет около 4–5 литров.
Возможные осложнения и их профилактика
Проведение массивного кишечного лаважа сопряжено с риском развития ряда осложнений. Наиболее грозным из них является аспирация дыхательных путей при рвоте, для предотвращения которой пациентам без сознания проводится интубация трахеи, а пациентам в сознании при тошноте вводятся противорвотные препараты (метоклопрамид/церукал).
Отсутствие стула на фоне введения больших объемов жидкости ведет к гипергидратации (задержке воды в организме), перегрузке малого и большого кругов кровообращения и развитию отеков. В качестве профилактики гипергидратации ведется строгий учет водного баланса (взвешивание пациента, контроль введенной и выделенной жидкости). При задержке стула пациенту вводятся спазмолитики (папаверин, дротаверин, платифиллин) внутримышечно, внутривенно или в виде ректальных суппозиториев, а также применяются очистительные клизмы. Для медикаментозной стимуляции моторики кишечника высокоэффективно внутримышечное введение серотонина. При развитии отеков назначаются петлевые диуретики (фуросемид).
Кроме того, длительное нахождение зонда в пищеводе (более 12 часов) может привести к образованию пролежней слизистой оболочки, поэтому зонд удаляется сразу после достижения клинического эффекта (чистых промывных вод и снижения концентрации токсиканта в крови).
Комбинированная терапия и постпроцедурный уход
Клиническая эффективность кишечного лаважа многократно возрастает при его комбинации с энтеросорбцией. Введение энтеросорбентов (активированного угля и синтетических сорбентов) в промывной раствор позволяет быстро связывать молекулы яда. Поток жидкости увеличивает площадь контакта сорбента со слизистой оболочкой и токсикантом, а также ускоряет транзит сорбента по желудочно-кишечному тракту в 5 раз, что предотвращает обратную десорбцию яда.
По завершении процедуры необходимо восстановление нормального функционирования кишечника. В последнюю порцию промывного раствора добавляются пробиотики. В ходе лаважа патогенная флора, находящаяся в просвете кишечника, вымывается, в то время как нормальная пристеночная микрофлора, укрытая слоем муцина, сохраняется. Процедура устанавливает в кишечнике слабокислую среду, благоприятную для размножения полезных бактерий. В постпроцедурном периоде пациенту назначается диета, богатая пищевыми волокнами (нешлифованные крупы, каши), а также продукты, восполняющие дефицит калия (курага). Категорически исключаются острые, жирные и копченые продукты, создающие избыточную нагрузку на ферментативные системы.
Кишечный лаваж не только обеспечивает механическое удаление токсинов, но и улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника, стимулирует обновление слизистой оболочки, купирует парез гладкой мускулатуры и способствует мощному иммунному ответу (повышению уровня лимфоцитов и иммуноглобулинов).
См. также
Токсикология Острые отравления Энтеросорбция Реаниматология Детоксикация Промывание желудка