Атеросклероз
Атеросклероз
Общие сведения и эпидемиология
Атеросклероз представляет собой системное хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа, в основе которого лежат глубокие нарушения липидного и белкового обмена. В современной структуре смертности данная патология и ее осложнения занимают ведущее место, опережая онкологические заболевания. Патологический процесс характеризуется ранним началом, первые признаки формирования атеросклеротических изменений могут регистрироваться в возрасте от двадцати пяти до тридцати лет. Распространенность заболевания настолько широка, что по достижении тридцатилетнего возраста подавляющее большинство популяции имеет те или иные морфологические проявления сосудистых поражений различной степени тяжести. Течение заболевания во многом зависит от гендерных особенностей. Мужчины подвержены развитию патологии в пять раз чаще, чем женщины, и заболевание у них протекает в более тяжелой форме, что обуславливает более раннюю смертность от сердечно-сосудистых катастроф. Женский организм до определенного возраста защищен протекторным действием полового гормона эстрогена. Однако после прекращения выработки эстрогена, обычно в возрасте старше семидесяти лет, гендерные различия в частоте и тяжести заболевания нивелируются. В геронтологическом аспекте развитие атеросклероза рассматривается как практически неизбежный процесс, тесно связанный с механизмами естественного старения организма, и именно его острые осложнения чаще всего становятся причиной летального исхода в пожилом возрасте.
Факторы риска
Развитие атеросклеротического поражения сосудов обусловлено комплексным воздействием множества факторов риска, которые ускоряют прогрессирование заболевания и увеличивают тяжесть его течения. Важнейшим модифицируемым фактором признана гиперлипидемия, заключающаяся в прогрессирующем повышении уровня липопротеинов низкой плотности и изменении нормального соотношения липидных фракций в крови. В норме соотношение липопротеинов низкой и очень низкой плотности составляет примерно четыре к одному, тогда как при патологии оно сдвигается до пяти к одному. Существенный вклад в развитие этих нарушений вносит нерациональное питание, в частности, избыточное потребление продуктов животного происхождения, богатых экзогенным холестерином и насыщенными жирами. Ключевым триггером гемодинамического повреждения сосудистой стенки выступает артериальная гипертензия. Повышенное давление оказывает постоянную механическую нагрузку на внутреннюю оболочку сосудов, особенно в местах их анатомических изгибов, что способствует ускоренному формированию бляшек. Курение признано мощным фактором риска, увеличивающим вероятность поражения коронарных артерий и аорты в два раза по сравнению с некурящими лицами. Гормональные и метаболические нарушения, среди которых сахарный диабет, гипотиреоз, а также прием оральных контрацептивов, значительно усугубляют системные нарушения липидного профиля. Психоэмоциональные стрессы способствуют нестабильности артериального давления и дисрегуляции обмена веществ, в то время как гиподинамия и сопутствующее ей ожирение замыкают порочный круг метаболических сбоев. Определенная роль отводится наследственной предрасположенности, включая редкие формы семейной гиперхолестеринемии, связанные с генетическими дефектами. Также активно изучается влияние вирусных агентов, в частности вируса герпеса, которые могут выступать дополнительным фактором повреждения эндотелия на фоне уже имеющихся расстройств обмена веществ.
Теории этиологии и патогенеза
Несмотря на детальное понимание механизмов формирования атеросклеротической бляшки, первопричина запуска патологического каскада до сих пор остается предметом научных дискуссий. В современной патологической анатомии сформировалось несколько ведущих теорий. Инфильтрационная теория связывает начало заболевания с первичным проникновением и накоплением избыточного холестерина во внутренней оболочке артерий. Нервно-метаболическая теория Мясникова акцентирует внимание на роли хронического психоэмоционального напряжения, которое через механизмы нейроэндокринной дисрегуляции приводит к сосудистым спазмам и нарушениям липидного профиля. Иммунологическая теория Климова и Нагорнева рассматривает атеросклероз как классический воспалительный процесс, инициируемый и поддерживаемый клетками иммунной системы на всех этапах формирования бляшки. Рецепторная теория указывает на наследственные дефекты в системе клеточных рецепторов к липопротеинам низкой плотности, что нарушает их захват и утилизацию мембранами клеток печени, надпочечников и фибробластами. Неопластическая теория проводит параллели между ростом бляшки и формированием доброкачественной опухоли ввиду клеточных мутаций сосудистой стенки. Также существуют тромбогенная и вирусная теории, постулирующие первичную роль микротромбозов или вирусного повреждения эндотелия.
Стадии морфологических изменений
Патогенез представляет собой длительный, стадийный и волнообразно прогрессирующий процесс. Первоначальным этапом является долипидная стадия, не имеющая клинических проявлений. В этот период в крови нарастает концентрация холестерина и атерогенных липопротеинов, развивается дислипопротеинемия. Под воздействием модифицированных липидов повышается проницаемость эндотелия крупных и средних артерий, получающих питание за счет диффузии из кровотока. Во внутреннюю оболочку сосуда мигрируют моноциты, трансформирующиеся в макрофаги, и начинается активная пролиферация гладкомышечных клеток, синтезирующих протеогликаны. Макрофаги секретируют цитокины и ферменты коллагеназу и эластазу, что приводит к деструкции межклеточного матрикса. Вторая стадия определяется как стадия липоидоза или жировых пятен. Она характеризуется выраженной инфильтрацией внутренней оболочки артерий липопротеинами, белками плазмы, макрофагами и так называемыми ксантомными клетками, переполненными нерасщепленными липидами. Визуально эти изменения представлены желтоватыми пятнами или поперечными полосками, которые не возвышаются над поверхностью интимы. Подобные жировые полоски могут обнаруживаться в аорте даже в детском и юношеском возрасте.
Формирование фиброзной бляшки и деструктивные процессы
По мере прогрессирования процесса наступает стадия липосклероза, в ходе которой вокруг очага липидных отложений активно разрастается соединительная ткань. Формируется фиброзная бляшка, приобретающая овальную или округлую форму, беловато-желтый цвет и начинающая отчетливо выступать в просвет сосуда. Верхний слой бляшки образует плотную фиброзную покрышку из измененного эндотелия. По краям образования наблюдается неоангиогенез попытка организма васкуляризировать патологический очаг, однако врастание новообразованных капилляров лишь способствует дополнительному притоку белков и липидов, ускоряя рост бляшки. Завершающими этапами деструкции являются стадии атероматоза, изъязвления и петрификации. В центре бляшки происходит массивный распад липидов с образованием кристаллов холестерина, развиваются процессы некроза, полностью разрушающие предсуществующие коллагеновые и эластические волокна. Подлежащая средняя оболочка артерии подвергается атрофии, что создает предпосылки для формирования аневризмы. Воспалительная инфильтрация, включающая Т-лимфоциты, усугубляет деструкцию покрышки, делая бляшку нестабильной. Истончение и разрыв покрышки приводят к изъязвлению, при котором тканевой детрит выходит в кровоток, что вызывает немедленную агрегацию тромбоцитов и образование пристеночного или обтурирующего тромба на основе нитей фибрина. На финальной стадии происходит петрификация отложение солей кальция. Бляшка приобретает каменистую плотность, навсегда сужая просвет сосуда.
Клинико-морфологические формы и осложнения
Клинические проявления строго детерминированы локализацией патологического процесса и степенью окклюзии пораженных артерий. Атеросклероз аорты чаще всего развивается в зонах наибольшего гемодинамического сопротивления. При поражении дуги аорты формируется синдром дуги аорты, характеризующийся хронической ишемией головного мозга, нарушениями зрения, ослаблением пульса на верхних конечностях, а также сдавлением пищевода и нервных стволов, что вызывает дисфагию и осиплость голоса. Тяжелое поражение бифуркации брюшного отдела аорты известно как синдром Лериша, который проявляется выраженной ишемией нижних конечностей, синдромом перемежающейся хромоты, побледнением кожных покровов и высоким риском развития гангрены ног. Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является морфологическим субстратом ишемической болезни сердца и при критическом сужении или тромбозе приводит к инфаркту миокарда. Поражение артерий головного мозга чревато развитием острых нарушений мозгового кровообращения, манифестирующих в виде ишемического инсульта. При вовлечении в процесс почечных артерий развивается атеросклеротический нефросклероз и возникают инфаркты почек. Поражение мезентериальных артерий нарушает кровоснабжение кишечника, что вызывает ишемическую кишечную непроходимость, а в тяжелых случаях мезентериальный тромбоз с исходом в гангрену кишки. Грозными осложнениями атеросклеротического процесса, служащими основными причинами летальных исходов в мире, выступают инфаркт миокарда, мозговой инсульт, гангрена конечностей или кишечника, а также фатальный разрыв аневризмы аорты.