Ампутация конечности
Ампутация конечности — хирургическая операция, заключающаяся в отсечении дистальной части конечности на протяжении кости (или нескольких костей) при невозможности сохранения ее жизнеспособности или функциональности. Операция, при которой отсечение происходит на уровне суставной щели, называется вычленением (экзартикуляцией). Проблематика ампутаций и последующего протезирования остается крайне актуальной в современной ортопедии и травматологии. Лица с инвалидностью составляют около 12 процентов населения земного шара, и значительную долю среди них занимают пациенты, перенесшие ампутацию и нуждающиеся в ортопедической помощи. По статистическим данным нулевых годов, в Российской Федерации на учете состояло около 300 тысяч человек, нуждающихся в протезировании, при этом ежегодно выполнялось порядка 10 тысяч ампутаций. Для сравнения, в США выполняется около 300 ампутаций на один миллион населения ежегодно.
Общие принципы оперативного вмешательства
Основы учения об ампутациях были заложены выдающимся военно-полевым хирургом Н. И. Пироговым, чьи принципы сохраняют актуальность и в настоящее время. Главной задачей хирурга при выполнении ампутации является максимальное сохранение длины пораженной конечности и щадящее отношение к тканям при первичной хирургической обработке раны. Важнейшими принципами являются обоснованное сбережение суставов оперируемой конечности, использование жизнеспособных тканей для формирования культи, восстановление функционального баланса мышц усеченной конечности и применение методов свободной или функциональной кожной пластики при дефиците кожных покровов.
Операция должна планироваться с обязательным учетом функциональных возможностей современных высокотехнологичных средств протезирования. При этом подчеркивается, что уровень усечения конечности должен определяться не только стандартными схемами протезов, но, прежде всего, локализацией и характером поражения. Сохранение функциональности культи напрямую зависит от состояния кожных покровов, длины костного рычага и наличия опороспособной поверхности.
Показания к ампутации
Показания к удалению конечности традиционно подразделяются на абсолютные и относительные.
Абсолютные показания включают состояния, при которых сохранение конечности невозможно или представляет прямую угрозу для жизни пациента. К ним относятся полный или почти полный травматический отрыв части конечности, обширное повреждение с раздроблением костей, размозжением мягких тканей и ранением магистральных сосудов и нервных стволов (часто встречается в военно-полевой хирургии). Также абсолютным показанием является гангрена конечности любого генеза (диабетическая, посттравматическая, возникшая вследствие ожогов, отморожений или электротравм), прогрессирующая гнойная инфекция в очаге поражения и злокачественные новообразования при невозможности их радикального иссечения.
Относительные показания включают патологии, не поддающиеся консервативному или реконструктивно-хирургическому лечению и представляющие опасность для организма в целом. В эту группу входят обширные трофические язвы различного генеза, хронический остеомиелит, некорригируемые деформации конечности, аномалии развития, не позволяющие осуществить протезирование, длительно существующие гнойные свищи с риском малигнизации (перерождения в рак), а также обширные изъязвляющиеся рубцы опорных поверхностей и выраженная слоновость. Во многих случаях оптимальным решением является удаление порочной, неопороспособной и болезненной части конечности с последующей установкой современного протеза.
Классификация ампутаций
В зависимости от сроков и причин выполнения выделяют несколько видов ампутаций.
Первичные ампутации выполняются в порядке оказания неотложной хирургической помощи после выведения пациента из состояния шока. Они показаны при полном отрыве или размозжении конечности и технически осуществляются по типу первичной хирургической обработки раны с формированием культи.
Вторичные ампутации проводятся в отдаленные сроки после травмы в результате развития тяжелых инфекционных осложнений ран или заболеваний конечности, создающих угрозу для жизни больного (например, когда попытки консервативного лечения тяжелого ранения оказались безуспешными).
Поздние (плановые) ампутации выполняются в случаях, когда длительное лечение патологического процесса не привело к успеху, функция конечности утрачена, присутствует постоянный болевой синдром, и состояние конечности ухудшает качество жизни больного.
Повторные ампутации (реампутации) показаны при прогрессировании патологического процесса на более высоком уровне или при развитии порочной культи, препятствующей протезированию.
Способы выполнения ампутаций
Хирургическая техника формирования культи разнообразна и зависит от уровня поражения и клинической картины.
Гильотинный способ заключается в пересечении всех мягких тканей на одном уровне с костью. Данный метод оставляет костный опил обнаженным, формирует обширную раневую поверхность и приводит к длительному рубцеванию с образованием грубого, втянутого рубца, спаянного с костью. Такой рубец легко травмируется в протезе и часто вызывает выраженный фантомно-болевой синдром. В современной практике гильотинный способ применяется исключительно по жизненным показаниям, при необходимости максимально быстрой операции (например, при молниеносной гангрене).
Круговые способы предполагают рассечение тканей в разных плоскостях. Классическим является трехмоментный конусо-круговой способ по Пирогову: сначала циркулярно рассекают кожу и подкожную клетчатку, затем по краю сократившейся кожи пересекают мышцы до кости, после чего ткани оттягивают проксимально и пересекают мышцы основания мышечного конуса перпендикулярным разрезом. Кость перепиливают в плоскости последнего разреза, образуя тканевую «воронку», закрывающую костный опил. Метод показан при усечении на уровне бедра и плеча.
Лоскутные способы являются более совершенными для создания функциональной культи. При их выполнении выкраиваются один или два лоскута (передний и задний, либо боковые) из здоровых участков кожи для закрытия торца культи. В состав лоскутов могут включаться фасции и мышцы (фасциопластические и миопластические ампутации).
Миопластический способ (метод Бюржеса) широко применяется в настоящее время на голени. Выкраивается длинный задний кожно-фасциально-мышечный лоскут и короткий передний. Задний лоскут, обладающий лучшим кровоснабжением, служит надежным прикрытием торца кости, а послеоперационный рубец располагается по передней поверхности культи, что не препятствует ношению протеза.
Костно-пластические способы (ампутации по Пирогову, Гритти-Шимановскому) предполагают закрытие опила трубчатой кости костным фрагментом. Оригинальная ампутация голени по Пирогову включает создание опорной культи за счет пяточного бугра. Несмотря на историческую значимость, классический метод Пирогова часто приводил к формированию порочных культей (до 80 процентов случаев). В связи с этим разработаны современные модификации, при которых берцовые кости пересекают на 6-7 см выше щели голеностопного сустава, а массивную опорную часть пяточной кости соединяют с подошвенным лоскутом с помощью аппаратов внешней фиксации (например, аппарата Илизарова). Это обеспечивает функциональное укорочение культи на 11-12 см и сохранение широкой опороспособной подошвенной поверхности, идеально подходящей для отечественного протезирования.
Для верхних конечностей применяются тендопластическая ампутация по Календеру, а также специфические реконструктивные вмешательства, такие как российский способ расщепления предплечья (по Крукенбергу) при двустороннем поражении верхних конечностей.
Особенности вычленений на уровне стопы включают операции по Гаранжо (вычленение всех пальцев с сохранением функциональности в обычной обуви), по Шарпу (на уровне плюсневых костей), по Лисфранку и по Шопару. Культя по Шопару часто приобретает эквинусное положение из-за нарушения мышечного баланса, что приводит к повышенной нагрузке на торец и изъязвлениям, требующим ортопедической обуви или реампутации.
Особенности этапного формирования культи при тяжелых травмах
При тяжелых травматических отрывах и размозжениях конечностей наложение первичного шва часто приводит к ишемии тканей и глубоким гнойным осложнениям. В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского разработан разворотный (трехэтапный) способ формирования функциональных культей (способ Клюквина). Первый этап — первичная хирургическая обработка и ампутация в пределах заведомо поврежденных тканей без наложения глухого шва. Выполняется отсечение нежизнеспособных структур, удаление инородных тел, лигирование сосудов и усечение нервов (на 5-6 см выше уровня разреза без грубого вытяжения). Второй этап заключается в открытом лечении раны культи, проведении этапных некрэктомий с использованием ферментных и антибактериальных препаратов. Третий этап — окончательное хирургическое формирование цилиндрической или конической культи с применением методов пластики местными тканями. Выполняется через 3-4 недели при условии купирования отека и очищения раны, что позволяет подготовить пациента к протезированию в сроки 3-4 месяца.
Специфика ампутаций в детском возрасте
Ампутация у детей представляет собой сложную проблему ввиду продолжающегося роста скелета. Основной особенностью является опережающий рост усеченной кости по отношению к мягким тканям, что приводит к формированию конической культи. Кость заостряется (вследствие резорбции) и может врастать в мягкие ткани вплоть до перфорации кожи (синдром врастания). Использование протеза ускоряет процесс перфорации из-за дополнительной травматизации.
Кроме того, дисбаланс роста парных костей (малоберцовой и большеберцовой, лучевой и локтевой) вызывает варусные или вальгусные деформации культей, рекурвацию суставов, подвывихи и вывихи (в плечевом, коленном суставах). В связи с этим в детской ортопедии принципы ампутации включают: 1. Максимальное сбережение длины кости и мягких тканей. 2. Строгое сохранение зон роста костей (эпифизарных пластинок). 3. Применение атипичных пластических способов и выкраивание кожных лоскутов «с запасом». Дети часто нуждаются в повторных хирургических вмешательствах, реконструктивных кожных пластиках, а также в процедурах дистракционного удлинения коротких культей. Примечательно, что фантомно-болевой синдром у детей выражен значительно меньше, чем у взрослых.
Ампутации при сосудистой и онкологической патологии
У пациентов с критической ишемией нижних конечностей (на фоне атеросклероза или диабета) выбор уровня отсечения представляет сложную задачу из-за диффузного поражения сосудистого русла. Существует тенденция выполнять ампутации на уровне бедра для снижения риска некроза раны, однако это резко повышает летальность и ухудшает реабилитационный прогноз. Современный подход требует максимального снижения уровня усечения (предпочтительна ампутация голени или части стопы) в сочетании с предварительной реваскуляризацией. Хирургическая техника при ишемии отличается бережным отношением к кровообращению: запрещено использование жгута (или применяется пневматическая манжета с обязательным контролем кровотечения), фасция и кожа сшиваются редкими швами без натяжения, требуется длительное дренирование раны силиконовыми трубками.
При злокачественных новообразованиях костей (составляющих около 5 процентов причин ампутаций) операция может носить радикальный или паллиативный характер. Разрез должен проходить на безопасном, предварительно рассчитанном расстоянии от опухоли, с обязательным удалением опухоли в пределах всего мышечного влагалища (принцип абластичности и радикальности). Современные онкоортопедические подходы часто позволяют заменить ампутацию органосохраняющими операциями с эндопротезированием суставов, однако при распространенном процессе ампутация остается необходимой мерой, способной продлить жизнь и улучшить ее качество даже на терминальных стадиях заболевания.
Протезирование и реабилитация
Медико-социальная реабилитация после ампутации является длительным комплексным процессом, требующим преемственности между хирургическими и ортопедическими стационарами. Существуют постоянные противопоказания к первичному протезированию, такие как выраженная сердечная или дыхательная недостаточность, тяжелые аритмии, расслаивающаяся аневризма аорты, тяжелая почечная недостаточность. К временным противопоказаниям относят острые состояния (инфаркт, обострение ИБС, декомпенсированный сахарный диабет).
Сроки первичного протезирования должны быть максимально приближены к моменту заживления раны. В специализированных клиниках практикуется метод экспресс-протезирования, когда лечебно-тренировочный протез устанавливается практически сразу, и ходьба на костылях разрешается уже на 3-5 сутки. Однако в большинстве случаев подготовка занимает 2-3 месяца. Консервативный этап реабилитации включает лечебную физкультуру (включая мысленное (фантомное) совершение движений для поддержания мышечного тонуса), эластичное бинтование дистального отдела для устранения отека, отсасывающий массаж и профилактику контрактур смежных суставов. В дальнейшем пациент использует лечебно-тренировочный протез для окончательного формирования формы культи и стабилизации ее размеров, после чего изготавливается постоянный индивидуальный функциональный протез.
См. также
Ортопедия и травматология Хирургия Протезирование Реабилитология