Болезни печени – 1
Болезни печени – 1
Общие сведения и регенераторный потенциал
Печень представляет собой жизненно важный орган, обладающий колоссальным резервным потенциалом и уникальной способностью к регенерации. Физиологические функции печени могут поддерживаться на приемлемом уровне даже в том случае, если жизнеспособными остаются всего около трех процентов гепатоцитов. Регенераторные процессы протекают настолько эффективно, что орган способен полностью восстановить свою массу и функциональную активность даже после резекции семидесяти процентов ткани, что нередко происходит при хирургическом лечении онкологических заболеваний. Восстановление структуры возможно и при жировой дистрофии печени, развивающейся на фоне общего ожирения, хронической алкогольной интоксикации или воздействия иных токсических факторов, при условии своевременного прекращения патогенного воздействия. Однако регенераторные возможности имеют свои пределы. В случаях, когда патологический процесс приводит к масштабному замещению паренхимы соединительной тканью, как это происходит при циррозе печени, полного восстановления не наблюдается. В клинической практике выделяют компенсированную печеночную недостаточность, при которой орган имеет структурные изменения, но продолжает выполнять свои функции, и некомпенсированную форму, характеризующуюся глубоким нарушением работы органа на фоне необратимых морфологических перестроек.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности
Синдром печеночно-клеточной недостаточности обусловлен непосредственной гибелью клеток печени и подразделяется на острую и хроническую формы. Острая недостаточность чаще всего развивается вследствие тяжелых токсических воздействий или молниеносных форм вирусных гепатитов. Среди основных повреждающих агентов выделяют отравления ядом бледной поганки, хлороформом, соединениями мышьяка и фосфора, афлатоксинами, а также токсическое воздействие значительных доз алкоголя и некоторых медикаментов, включая антибиотики, сульфаниламиды и противоопухолевые препараты. Острый массивный стеатоз также способен спровоцировать данное состояние. Хроническая форма недостаточности формируется постепенно на фоне тяжелого течения вирусных гепатитов, цирроза или опухолевого поражения органа. На начальных стадиях хронического процесса происходит снижение толерантности к токсическим воздействиям, в частности к алкоголю. По мере прогрессирования гибели гепатоцитов клиническая картина усугубляется: появляются выраженная общая слабость, непереносимость жирной и белковой пищи, геморрагический синдром, желтуха, отеки и снижение полового влечения. Лабораторные исследования фиксируют падение концентрации альбуминов, альфа- и бета-глобулинов, холестерина и глюкозы в крови на фоне развития ацидоза, гипернатриемии и гипокалиемии. Одновременно в кровяном русле резко возрастает активность специфических печеночных ферментов, таких как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза и глутаматдегидрогеназа. В терминальной стадии патологического процесса развивается печеночная кома, неизбежно ведущая к летальному исходу.
Синдром портальной гипертензии
Синдром портальной гипертензии представляет собой комплекс гемодинамических нарушений, вызванных затруднением кровотока в системе воротной вены. Патология классифицируется на три основных типа в зависимости от уровня локализации блока. Подпеченочный блок возникает вследствие тромбоза или внешней компрессии воротной вены опухолевыми массами, а также из-за врожденных аномалий ее развития. Внутрипеченочный блок формируется при циррозе печени, первичном и метастатическом опухолевом росте, эхинококкозе и саркоидозе. Надпеченочный блок связан с затруднением венозного оттока от печени в результате тромбоза или компрессии печеночных вен, правожелудочковой сердечной недостаточности или перикардита. Нарушение нормального тока крови приводит к формированию портокавальных анастомозов, через которые кровь сбрасывается в системный кровоток в обход печени. Такие обходные пути формируются в нижней трети пищевода, кардиальном отделе желудка, передней брюшной стенке и геморроидальном сплетении. Варикозно расширенные вены в этих зонах крайне уязвимы и часто становятся источником массивных, жизнеугрожающих кровотечений. Существенное снижение портального кровотока способствует развитию асцита из-за повышения гидростатического давления в сосудах и увеличения проницаемости микроциркуляторного русла. Кроме того, шунтирование крови приводит к массивному поступлению токсичных веществ из пищеварительного тракта в системный кровоток, что провоцирует развитие шунтовой комы, особенно после употребления пищи, богатой белками.
Печеночная энцефалопатия и кома
Печеночная энцефалопатия представляет собой тяжелое поражение центральной нервной системы, развивающееся на фоне печеночной недостаточности или портокавального шунтирования. Ведущую роль в патогенезе играет интоксикация головного мозга аммиаком и другими продуктами кишечного гниения. В норме аммиак образуется в толстом кишечнике в процессе распада белков и транспортируется по воротной вене в печень, где преобразуется в мочевину и выводится почками. При массивном разрушении паренхимы печени или нарушении воротного кровотока аммиак беспрепятственно проникает через гематоэнцефалический барьер, подавляя энергетические процессы в митохондриях нервных клеток. Токсическое воздействие также оказывают кадаверин, индол, скатол и фенолы, не прошедшие печеночную детоксикацию. Клиническая картина энцефалопатии манифестирует эмоциональной неустойчивостью, головокружениями, тремором пальцев и прогрессирующим снижением интеллекта. По мере усугубления состояния возникают тяжелые психические нарушения, варьирующиеся от психомоторного возбуждения с галлюцинациями и делирием до глубокой заторможенности. Характерным симптомом является специфический печеночный запах изо рта, обусловленный выделением метилмеркаптана, образование которого связано с нарушением процессов деметилирования метионина в пораженной печени. Терминальной стадией энцефалопатии является печеночная кома, протекающая в две фазы. Неглубокая кома характеризуется потерей сознания при сохранении рефлексов, реакций на сильные раздражители, непроизвольном мочеиспускании и дефекации на фоне судорог и падения артериального давления. Глубокая кома проявляется полным угасанием рефлексов и реакций на раздражители, развитием отека головного мозга и легких, сепсиса, острой почечной недостаточности и массивных кровотечений, что завершается биологической смертью.
Сочетанные синдромы: гепатолиенальный и гепатореналный
Прогрессирующие заболевания печени часто сопровождаются вовлечением в патологический процесс других систем организма. Гепатолиенальный синдром характеризуется сочетанным увеличением печени и селезенки. Увеличение печени обусловлено компенсаторной гипертрофией сохранившейся паренхимы и разрастанием соединительной ткани, тогда как спленомегалия возникает вследствие венозного застоя в системе воротной вены. Данный синдром типичен для хронических гепатитов, холестаза, печеночных абсцессов, системных заболеваний крови и тяжелой сердечной недостаточности. Следует отметить, что на поздних стадиях цирроза печень может уменьшаться в размерах за счет склерозирования, тогда как увеличение селезенки сохраняется. Гепаторенальный синдром представляет собой развитие острой почечной недостаточности на фоне тяжелого поражения печени. Снижение почечного кровотока, обусловленное системными гемодинамическими сдвигами, а в случае алкогольной болезни печени также отложением иммунных комплексов в почечной ткани, приводит к тяжелым метаболическим расстройствам. Синдром сопровождается упорной рвотой, диареей, массивными отеками и склонностью к желудочно-кишечным кровотечениям.
Патогенез и классификация желтухи
Желтуха является одним из наиболее ярких клинических маркеров поражения гепатобилиарной системы и характеризуется окрашиванием кожи, слизистых и серозных оболочек в желтый цвет из-за избыточного накопления билирубина. В физиологических условиях непрямой (свободный) билирубин синтезируется клетками фагоцитарной системы в процессе утилизации разрушенных эритроцитов. Этот пигмент нерастворим в воде, циркулирует в крови в комплексе с альбуминами и не фильтруется почками. В гепатоцитах под действием фермента глюкуронилтрансферазы непрямой билирубин конъюгирует с глюкуроновой кислотой, превращаясь в прямой (связанный) билирубин, который выделяется с желчью в кишечник. Там он метаболизируется бактериями до уробилиногена и стеркобилиногена, обеспечивающих нормальную окраску кала и мочи. Патогенетически выделяют гемолитическую, паренхиматозную и подпеченочную желтухи. Гемолитическая желтуха связана с массированным распадом эритроцитов и повышением уровня непрямого билирубина при функционально сохранной печени, что также может наблюдаться как физиологическое явление у новорожденных или имитироваться избыточным потреблением каротин-содержащих продуктов. Паренхиматозная желтуха обусловлена повреждением самих гепатоцитов при гепатитах, циррозах и токсических поражениях. Она протекает в три стадии. На преджелтушной стадии в крови и моче накапливается уробилиноген. В желтушной стадии в крови возрастает уровень прямого билирубина, желчных кислот и печеночных ферментов, моча приобретает темный цвет из-за выведения прямого билирубина. На тяжелой третьей стадии, сопровождающейся энцефалопатией, из-за тотального истощения ферментных систем печени в крови начинает преобладать непрямой билирубин, а кал обесцвечивается вследствие прекращения выделения желчи. Существуют также наследственные энзимопатические варианты, такие как синдромы Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона и Ротора, отличающиеся более доброкачественным течением. Подпеченочная (холестатическая) желтуха развивается при механическом препятствии оттоку желчи, например, из-за опухолей, рубцовых стриктур или желчекаменной болезни. Разрыв переполненных желчных капилляров приводит к забросу компонентов желчи в кровь с развитием холемического синдрома, проявляющегося желто-зеленой пигментацией кожи, мучительным зудом, ксантомами, брадикардией, артериальной гипотензией и угнетением центральной нервной системы. Одновременно развивается синдром ахолии, характеризующийся обесцвечиванием кала, тяжелым дисбактериозом, нарушением всасывания жирорастворимых витаминов и склонностью к внутренним кровотечениям из-за дефицита витамина К.
Морфологические изменения и исходы поражений печени
На тканевом и клеточном уровнях патологические процессы в печени реализуются через дистрофию, апоптоз, некроз, воспалительную инфильтрацию, регенерацию и фиброз. Баллонная дистрофия сопровождается отеком гепатоцитов и накоплением в цитоплазме белковых масс, железа или меди. Стеатоз, или жировая дистрофия, характеризуется внутриклеточным отложением липидов, проходя путь от мелкокапельного до крупнокапельного поражения, что типично для алкоголизма, сахарного диабета и патологий беременности. Гибель клеток может происходить путем апоптоза, который протекает без выраженной воспалительной реакции с уменьшением размеров клетки и сморщиванием ядра, либо путем некроза. Некроз может быть коагуляционным или колликвационным, а по площади распространения классифицируется на пятнистый, ступенчатый, мостовидный, субмассивный и массивный. Повреждение ткани неминуемо запускает воспалительную реакцию, клинически определяемую как гепатит. Воспалительный инфильтрат, состоящий из лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов, стремится утилизировать некротизированные массы, однако выделяемые иммунными клетками цитокины и ферменты зачастую приводят к дополнительному повреждению окружающих интактных гепатоцитов. Исходом патологического процесса может стать полная регенерация органа, стимулируемая наличием некротических масс. Однако в условиях постоянного повреждающего воздействия, когда скорость гибели клеток превышает регенераторные возможности, включаются механизмы фиброза. Паренхима замещается соединительной тканью. Прогрессирующий фиброз трансформируется в цирроз, при котором печень фрагментируется на узлы регенерирующих гепатоцитов, окруженных плотными фиброзными рубцами. В этой стадии орган необратимо утрачивает свою нормальную архитектуру и полноценную функциональную активность, что неизбежно ведет к нарастанию признаков декомпенсированной печеночной недостаточности.