Болезни пищевода
Болезни пищевода
Общие сведения
Патологии пищевода представляют собой обширную группу заболеваний, включающую врожденные аномалии развития, структурные изменения, воспалительные процессы, а также доброкачественные и злокачественные новообразования. В клинической практике встречаются как изолированные поражения органа, так и состояния, ассоциированные с заболеваниями смежных отделов желудочно-кишечного тракта или системными инфекционными процессами. Патоморфологическая картина данных заболеваний характеризуется широким спектром изменений слизистой оболочки и глубжележащих слоев стенки пищевода, начиная от поверхностного катарального воспаления и заканчивая глубоким некрозом тканей, формированием рубцовых стриктур и злокачественной клеточной трансформацией.
Врожденные и структурные аномалии
Среди анатомических дефектов выделяется синдром короткого пищевода, при котором часть желудка физиологически или патологически располагается в грудной полости. Данное состояние может иметь врожденный характер или приобретаться в течение жизни, по своим топографическим проявлениям отчасти напоминая изменения при пищеводе Барретта. Сужение просвета органа, или стеноз, чаще всего локализующийся в его дистальном отделе, также может относиться к первичным, врожденным дефектам. Значительную группу структурных деформаций составляют дивертикулы пищевода, представляющие собой мешковидные выпячивания его стенки. Истинные дивертикулы формируются за счет пролабирования всех слоев стенки органа, тогда как мышечные, или ложные, образуются в результате выпячивания исключительно слизистой оболочки через анатомические расхождения между мышечными пучками. По происхождению дивертикулы классифицируются на врожденные и приобретенные. Приобретенные формы часто возникают на фоне спаечного процесса в средостении или вследствие локального расслабления и патологической слабости стенки самого пищевода. Наличие дивертикулов является фактором риска застоя пищевых масс, что закономерно осложняется развитием локального воспалительного процесса — дивертикулита.
Эзофагит: этиология и патогенез
Воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода носит название эзофагит. Патология подразделяется на первичную и вторичную формы. Первичный эзофагит чаще всего возникает в результате прямых ожогов слизистой оболочки. Ожоговое повреждение может быть спровоцировано термическим воздействием при употреблении чрезмерно горячей пищи, химическим ожогом агрессивными веществами, в частности концентрированными кислотами, а также токсическим воздействием некоторых фармакологических препаратов. Причиной химического ожога также может стать заброс кислого желудочного содержимого во время интенсивной рвоты. Вторичный эзофагит развивается как осложнение различных инфекционных и системных заболеваний, включая туберкулез, дифтерию, скарлатину и корь. Острая форма воспаления проявляется экссудативными изменениями и в тяжелых случаях, например, при массивном химическом разрушении всех слоев стенки, может прогрессировать до образования флегмоны или развития гангрены. Такое глубокое повреждение представляет серьезную угрозу для жизни, так как способно привести к перфорации органа и профузному кровотечению. Хронический эзофагит развивается на фоне постоянного раздражения слизистой оболочки, причинами которого могут служить систематическое употребление алкоголя, регулярное термическое повреждение или патологический заброс желудочного содержимого. Нарушение барьерной функции нижнего пищеводного сфинктера приводит к рефлюкс-эзофагиту, который в рамках более широкой нозологии классифицируется как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. При этом агрессивный желудочный сок, а также желчные кислоты из печени попадают в пищевод, вызывая химическое раздражение. Клиническая картина сопровождается выраженным болевым синдромом за грудиной, рвотой, кашлем и мучительной изжогой, хотя интенсивность последней не всегда имеет прямую корреляцию с объективной тяжестью морфологических изменений.
Морфологические изменения и осложнения эзофагита
При макроскопическом исследовании с помощью эндоскопического оборудования на слизистой оболочке пищевода выявляются эрозии и язвенные дефекты размером до пяти миллиметров. При прогрессировании заболевания эти элементы могут сливаться, образуя циркулярные кольца, или поражать значительную часть внутренней поверхности органа. Процесс репарации язвенных дефектов и глубоких химических ожогов сопровождается активным разрастанием соединительной ткани. Организм замещает поврежденные участки фиброзным рубцом, что неизбежно приводит к формированию стриктур. Рубцовая ткань не обладает эластичностью, что вызывает стойкое сужение просвета пищевода, нарушение пассажа пищи и выраженную дисфагию, сопровождающуюся болевым синдромом. Микроскопическая картина эзофагита характеризуется пролиферативным акантозом, при котором базальные клетки слизистой оболочки начинают активно размножаться в ответ на хроническое альтеративное воздействие. В ткани наблюдается выраженная лейкоцитарная инфильтрация с присутствием нейтрофилов и эозинофилов. Эозинофилы секретируют интерлейкин пять, который способствует дополнительному хемотаксису лимфоцитов в очаг воспаления. Специфическим гистологическим маркером считаются баллонные клетки, образующиеся в результате глубокой дистрофии созревающих клеточных элементов плоского эпителия. Соединительнотканные сосочки в зоне воспалительного процесса гипертрофируются и удлиняются, достигая семидесяти пяти процентов от общей толщины эпителиального пласта. В строме этих сосочков происходит усиленный синтез коллагена и наблюдается эктазия кровеносных сосудов. Длительное течение продуктивного воспалительного процесса может стимулировать формирование воспалительных полипов за счет избыточной очаговой гиперплазии эпителиальной ткани.
Пищевод Барретта
Одним из наиболее прогностически неблагоприятных осложнений хронического эзофагита является синдром Барретта. Данное патологическое состояние характеризуется железистой метаплазией многослойного плоского эпителия. Специализированный цилиндрический эпителий располагается циркулярно непосредственно над линией пищеводно-желудочного перехода и распространяется в проксимальном направлении в среднем на три сантиметра. При эндоскопическом макроскопическом осмотре очаги метаплазии визуализируются в виде ярко-красных участков, визуально напоминающих языки пламени, которые контрастно выделяются на фоне неизмененного бледно-розового эпителия пищевода. Формирование пищевода Барретта протекает на фоне хронического воспаления и структурной перестройки ткани. Клиническая значимость данной патологии заключается в том, что она относится к облигатным предраковым состояниям. Наличие метаплазированного эпителия в условиях продолжающегося воспаления многократно повышает риск спонтанных генетических мутаций и последующей малигнизации.
Неопластические процессы
Опухолевые поражения пищевода представлены доброкачественными и злокачественными формами. К числу доброкачественных новообразований относятся папилломы, представляющие собой ограниченные сосочковые разрастания стромы, покрытые эпителием. Злокачественные новообразования пищевода характеризуются высокой агрессивностью и занимают седьмое место в структуре общемировой смертности от онкологических заболеваний. По характеру макроскопического роста карцинома пищевода классифицируется на экзофитно-полиповидную форму, растущую в просвет органа, плоскую форму с тенденцией к первичному изъязвлению, и инфильтративную форму, диффузно прорастающую стенку. При гистологическом исследовании опухоли дифференцируют преимущественно на плоскоклеточный рак и аденокарциному. Плоскоклеточный рак, исходящий из нативного эпителия пищевода, подразделяется на высокодифференцированный, умеренно дифференцированный и низкодифференцированный гистологические типы. Аденокарцинома имеет иную патогенетическую природу: она преимущественно локализуется в нижней трети пищевода и развивается исключительно на фоне предсуществующего пищевода Барретта. Таким образом, развитие аденокарциномы является финальным этапом длительного патологического континуума, инициированного хроническим эзофагитом и прогрессирующего через стадию специализированной кишечной метаплазии. Для всех форм злокачественных опухолей пищевода характерно раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование в различные внутренние органы.