Диетология – 90. Пищевая непереносимость
Диетология – 90. Пищевая непереносимость
Общие сведения и классификация
Патологические реакции на пищевые продукты представляют собой обширную группу состояний, которые часто протекают в скрытой форме и ошибочно принимаются за иные заболевания. В клинической практике такие реакции классифицируются на токсические и нетоксические. Токсические реакции возникают при попадании в организм ядовитых веществ, фальсифицированных компонентов или вредных пищевых добавок, и их изучением занимается токсикология. Нетоксические реакции, в свою очередь, представляют собой иммуноопосредованные процессы, главным из которых является истинная пищевая аллергия. Также выделяется психогенная непереносимость пищи, которая возникает в результате перенесенных психологических травм и требует вмешательства психотерапевта, не относясь к сфере диетологии.
Этиология и факторы риска
Формирование пищевой аллергии обусловлено комплексом генетических и внешних факторов. Наследственная предрасположенность играет существенную роль в развитии сенсибилизации. К значимым факторам риска относятся нарушения питания матери во время беременности и в период грудного вскармливания, а также ранний перевод младенца на искусственное питание, в частности, коровьим молоком. Развитию аллергических реакций способствуют различные патологии желудочно-кишечного тракта, среди которых повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, снижение кислотности желудочного сока, дискинезия желчевыводящих путей и изменения состава кишечной микрофлоры. Дополнительным фактором, провоцирующим патологический иммунный ответ, является недостаток кальция в рационе.
Механизмы развития: истинная аллергия и псевдоаллергия
Нетоксические реакции подразделяются на истинную пищевую аллергию и псевдоаллергию. Истинная аллергия основана на иммунологических механизмах, при которых вырабатываются специфические антитела к определенным белкам, присутствующим в пище. К иммуноопосредованной непереносимости также относится целиакия — патологическая реакция на глютен. Псевдоаллергия, или ложная аллергия, характеризуется схожей клинической картиной, однако протекает без выработки специфических антител. Ее механизм связан с прямым высвобождением гистамина. Это происходит при употреблении продуктов, содержащих избыточное количество гистамина, таких как ферментированные сыры, копченая и вяленая рыба, кислая капуста, томаты, шпинат и консервированный тунец. Аналогичным эффектом обладают продукты, содержащие тирамин: маринованная сельдь, пивные дрожжи и французские сыры. Ряд продуктов, включая яичный белок, клубнику, ананас, шоколад, алкоголь и арахис, выступают в роли либераторов гистамина, заставляя организм неконтролируемо высвобождать собственные запасы этого вещества. Важную роль в развитии псевдоаллергии играют пищевые добавки, красители, эмульгаторы, глутамат натрия и пестициды, которые также провоцируют выброс гистамина и вызывают системное воспаление. Истинная аллергия чаще всего проявляется с раннего детства, тогда как псевдоаллергия обычно развивается у лиц старше сорока лет и часто сопровождается сопутствующими заболеваниями пищеварительной системы.
Основные пищевые аллергены и перекрестная реактивность
Практически все продукты питания, за исключением соли и сахара, способны выступать в роли антигенов. Аллергическую реакцию чаще всего вызывают гликопротеины, на которые организм реагирует выработкой антител. Коровье молоко является одним из наиболее распространенных аллергенов, представляя особую опасность для детей из-за высокой проницаемости их кишечной стенки. Молоко содержит около двадцати различных белков с разной степенью антигенной активности; например, бета-лактоглобулин является сильным аллергеном, тогда как другие компоненты могут вызывать менее выраженные реакции. Молочные белки широко применяются в производстве хлебобулочных изделий, мороженого и шоколада, что делает эти продукты потенциально опасными для лиц с аллергией на молоко. Яйца также относятся к числу мощных аллергенов, способных вызывать тяжелые реакции вплоть до анафилактического шока. Белки желтка и белка различаются по химическому составу, поэтому аллергия может развиться только на одну из частей яйца. Важной клинической особенностью является перекрестная реактивность: аллергия на куриные яйца часто сочетается с непереносимостью куриного мяса, а также с аллергией на вакцины, изготовленные с использованием яичного белка. Перекрестные реакции наблюдаются и в других группах: при аллергии на коровье молоко возможна реакция на говядину или сою. Злаковые культуры, такие как пшеница, рожь и кукуруза, часто вызывают аллергию, которая может быть связана с перекрестной реакцией на пыльцу злаковых трав. Рыба и ракообразные выступают сильными аллергенами, при этом аллергия на один вид ракообразных или рыб обычно распространяется на все родственные виды. Фрукты, ягоды (особенно клубника и цитрусовые), а также орехи часто вызывают гиперчувствительность, которая может распространяться на целые ботанические семейства.
Циклическая аллергия и ее фазы
Аллергические реакции могут иметь постоянный или циклический характер. Циклическая аллергия отличается сложным течением и проходит через ряд последовательных стадий, что значительно затрудняет ее своевременную диагностику. Первая стадия — маскированная сенсибилизация, при которой происходит накопление антител без клинических проявлений, что часто связано с редким употреблением аллергенного продукта. Вторая стадия, стадия исключения, характеризуется быстрым улучшением состояния при отказе от аллергена на срок не менее четырех дней. Третья стадия — сверхразыгравшаяся сенсибилизация, являющаяся наиболее опасным периодом с максимальной концентрацией антител в организме; попадание антигена в это время вызывает острые клинические реакции, вплоть до анафилактического шока. За ней следует активная сенсибилизация, при которой после длительного исключения продукта его употребление вызывает менее выраженные симптомы. Стадия латентной сенсибилизации характеризуется отсутствием симптомов при однократном приеме аллергена, однако повторное или постоянное употребление приводит к слабому проявлению заболевания. Наконец, стадия толерантности наступает при многолетнем исключении аллергена из рациона, что приводит к временному или полному исчезновению гиперчувствительности. Всего в рамках циклической аллергии различают до десяти фаз.
Клиническая картина и симптоматика
Симптоматика пищевой непереносимости крайне разнообразна и может затрагивать различные системы организма. К типичным острым проявлениям относится оральный аллергический синдром, который выражается в зуде, покалывании и отеке губ, языка, неба и глотки. Данное состояние может стремительно прогрессировать до отека Квинке, представляющего угрозу для жизни из-за нарушения проходимости дыхательных путей. Наиболее тяжелой острой реакцией является анафилактический шок, способный привести к быстрому летальному исходу без экстренной медицинской помощи. Частыми причинами анафилаксии выступают арахис, лесные орехи, рыба и яйца. Хронические проявления аллергии часто носят стертый характер. Дерматологические симптомы включают крапивницу, атопический дерматит и генерализованный кожный зуд. Со стороны желудочно-кишечного тракта может развиться аллергический гастрит с болями в области живота, отрыжкой, изжогой и тошнотой, часто имитирующий язвенную болезнь. Пациенты могут страдать от резких кишечных болей, диареи или запоров, а также от анорексии и общей слабости. Поражение дыхательной системы проявляется аллергическим ринитом, синуситом и бронхиальной астмой; установлено, что до восьми процентов случаев бронхиальной астмы обусловлены именно пищевой аллергией. Сердечно-сосудистая система может реагировать аритмией, тахикардией и падением артериального давления. Неврологические симптомы включают выраженную астенизацию, длительные головные боли, раздражительность, бессонницу и невралгии, а в редких случаях описаны приступы эпилепсии. Локализованные воспалительные процессы, такие как хейлит, глоссит и стоматит, также могут быть прямым следствием аллергической реакции.
Методы диагностики
Диагностика пищевой аллергии осложняется отсроченным появлением симптомов и наличием скрытых форм. Обследование начинается с амнестического метода, включающего тщательный сбор данных о рационе пациента и его реакциях на пищу, а также физикального осмотра кожных покровов и слизистых оболочек. Важнейшим инструментом клинической диагностики являются элиминационные диеты, при которых подозреваемые группы продуктов, такие как молоко, злаки или яйца, последовательно исключаются из рациона на одну-две недели для оценки изменений в состоянии пациента. Также применяется метод полного голодания в течение трех суток с последующим поочередным введением продуктов для выявления конкретного аллергена. Золотым стандартом объективной диагностики выступает двойной слепой метод пищевой провокации. При этом высушенные аллергены и плацебо помещаются в непрозрачные капсулы и выдаются пациенту натощак, что полностью исключает психогенное влияние на результаты исследования. Современная диагностика также опирается на кожные тесты с пищевыми аллергенами и молекулярные методы анализа, позволяющие объективно определить наличие специфических антител в крови.
Подходы к лечению и профилактике
Терапевтическая тактика при пищевой непереносимости напрямую зависит от тяжести клинических проявлений. В случае развития анафилактического шока требуется экстренная госпитализация, немедленное введение адреналина, обеспечение ингаляции кислорода и проходимости дыхательных путей, а также внутривенное применение глюкокортикостероидов для купирования острой иммунной реакции. Пациентам, подверженным высокому риску анафилаксии, рекомендуется постоянно иметь при себе шприц с адреналином. При хроническом течении заболевания назначаются антигистаминные препараты, а в тяжелых случаях применяются иммуносупрессоры по профильному назначению иммунолога. В ситуациях острой псевдоаллергии токсического генеза используются классические методы детоксикации: промывание желудка, очистительные клизмы и прием энтеросорбентов. С диетологической точки зрения наиболее эффективным методом лечения является строгая элиминация выявленного аллергена из повседневного рациона. Это требует глубокого понимания состава употребляемой пищи, так как скрытые аллергены, такие как яичный или молочный белок, массово применяются при производстве хлебобулочных, кондитерских и колбасных изделий. При составлении элиминационной диеты необходимо строго учитывать возможные перекрестные реакции между родственными ботаническими и зоологическими группами продуктов, чтобы избежать случайного контакта с опасными антигенами.