Морфология опухолевого роста и классификация опухолей
Морфология опухолевого роста и классификация опухолей
Общие сведения и гистогенез
Вопросы гистогенеза и цитогенеза новообразований занимают центральное место в современной онкоморфологии. Происхождение опухолей рассматривается как на тканевом, так и на клеточном уровнях. Существует концепция, согласно которой источником злокачественной трансформации выступают не зрелые соматические клетки, а их тканевые предшественники, обладающие стволовыми характеристиками. Из этих структур могла бы сформироваться нормальная ткань, однако в результате патогенного воздействия они подвергаются опухолевому перерождению. Процессы дифференцировки и злокачественной трансформации имеют противоположную направленность. По мере прогрессирования опухолевого роста степень дифференцировки клеток неуклонно снижается. В основе развития новообразований лежит так называемый блок дифференцировки, препятствующий созреванию клеток в нормальную функциональную ткань. Доброкачественные опухоли характеризуются низким уровнем блока дифференцировки, вследствие чего они построены из зрелых клеточных элементов и сохраняют структурное сходство с исходной тканью. Злокачественные новообразования, напротив, отличаются высокой степенью утраты специфических признаков, что коррелирует с уровнем их агрессивности.
Морфологическое строение опухолей
Морфологически любая опухоль состоит из паренхимы и стромы. Паренхима представляет собой совокупность собственно опухолевых клеток, определяющих биологическую специфику и функциональную активность новообразования. Лишь незначительная часть этих клеток активно делится. Строма выполняет опорную и трофическую функции, а также модулирует поведение патологического очага. Она состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервных окончаний и межклеточного матрикса, включающего базальные мембраны, волокнистые структуры, гликопротеины и протеогликаны. Элементы стромы формируются из предсуществующих нормальных тканей организма под воздействием биологически активных веществ, выделяемых опухолью. В зависимости от соотношения паренхимы и стромы выделяют органоидные и гистиоидные опухоли. Органоидные новообразования обладают развитой стромой и структурно напоминают нормальный орган. Гистиоидные опухоли характеризуются преобладанием паренхимы над стромой, которая представлена преимущественно тонкими фиброзными прослойками и капиллярами. Межклеточное взаимодействие в опухолевой ткани обеспечивается специфическими рецепторами, в частности интегринами, передающими сигналы между клетками и элементами матрикса, что напрямую влияет на потенциал инвазивного роста и метастазирования. Формирование стромы представляет собой многостадийный процесс, включающий секрецию цитокинов и факторов роста. Для обеспечения трофики опухоль индуцирует неоангиогенез путем выделения ангиогенных факторов. Однако новообразованные сосуды часто оказываются неполноценными, что приводит к их тромбозу, развитию тяжелой тканевой гипоксии и формированию обширных очагов некроза внутри опухолевого узла. В ответ на гипоксию злокачественные клетки способны адаптироваться, переходя на анаэробный путь клеточного дыхания.
Характер опухолевого роста
По отношению к окружающим тканям выделяют экспансивный и инфильтрирующий рост. Экспансивный рост характеризуется отодвиганием и сдавлением окружающих структур без разрушения их границ, что типично для доброкачественных образований. Инфильтрирующий или инвазивный рост, свойственный злокачественным опухолям, сопровождается активным разрушением соседних тканей и прорастанием в кровеносные или лимфатические русла. По отношению к просвету полого органа рост может быть экзофитным, то есть направленным непосредственно в просвет органа, и эндофитным, при котором опухоль прорастает в толщу стенки. В зависимости от количества первичных очагов различают уницентрический и мультицентрический рост. Уницентрические опухоли развиваются из единого источника и имеют моноклональное происхождение. Мультицентрические опухоли возникают одновременно в нескольких участках ткани, сливаясь в единое опухолевое поле, что характерно для некоторых форм рака молочной железы, печени и полипоза толстой кишки. В процессе своего развития опухоль подвергается клональной эволюции. В результате вторичных мутаций появляются новые клоны клеток, среди которых доминирующее положение занимают наиболее агрессивные фенотипы, способные выдерживать внутреннюю конкуренцию за ограниченные питательные ресурсы. Именно с процессом эволюции клонов связывают появление клеток, способных к метастазированию.
Взаимодействие опухоли и организма
Системное воздействие новообразования на организм многообразно и патологично. Местное влияние проявляется физическим сдавлением соседних органов, деструкцией стенок кровеносных сосудов с последующим развитием кровотечений, изъязвлением и вторичным инфицированием некротических масс. Генерализованное воздействие включает развитие опухолевой кахексии, обусловленной интенсивным перехватом питательных веществ растущим узлом, что приводит к выраженной дистрофии миокарда, печени и скелетной мускулатуры. Важную роль играют паранеопластические синдромы. Продукция опухолью эктопических гормонов вызывает тяжелые эндокринные нарушения. Опухолевые клетки также секретируют специфические факторы, повышающие свертываемость крови, что приводит к системным тромбозам и тромбофлебитам. Покрытие опухолевых эмболов сетью фибрина служит эволюционным механизмом защиты от факторов иммунной системы при гематогенном метастазировании. Со стороны организма активируются механизмы противоопухолевого иммунитета, включающие клеточное и гуморальное звенья. Специфические цитотоксические лимфоциты и макрофаги распознают мембраносвязанные опухолевые антигены. Внутри самих клеток функционируют гены-супрессоры опухолевого роста и механизмы апоптоза. Тем не менее, в условиях иммуносупрессии или при выраженной дедифференцировке ткани опухоль утрачивает специфические антигены, избегая распознавания защитными системами организма.
Классификация опухолей
В клинической практике используется международная система классификации, оценивающая размеры первичного очага, вовлечение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Выделяются клинические стадии заболевания, а также скрытые формы, не поддающиеся ранней диагностике. Микроскопические критерии классификации базируются на гистогенезе, степени клеточной зрелости и органоспецифичности. Выделяют доброкачественные, злокачественные и пограничные формы. Опухоли подразделяются на органоспецифические, возникающие исключительно в определенном органе, и органонеспецифические, развивающиеся из универсальных тканей, широко представленных в организме. Важнейшим инструментом верификации тканевого происхождения является иммуногистохимическое исследование. Определение молекулярных маркеров позволяет точно идентифицировать гистогенез новообразования и способствует ранней диагностике патологического процесса.
Эпителиальные опухоли
Опухоли эпителиального происхождения развиваются из покровного или железистого эпителия. Доброкачественная опухоль покровного эпителия обозначается термином папиллома. Она характеризуется экзофитным ростом, сосочковым строением и локализуется на коже или слизистых оболочках внутренних органов. Папилломы не обладают способностью к инвазивному росту, однако в них выявляются признаки начального тканевого атипизма и гиперкератоза. Доброкачественные опухоли железистого эпителия классифицируются как аденомы. На основании микроскопического строения различают тубулярные, трабекулярные, альвеолярные структуры и цистаденомы. Злокачественные эпителиальные новообразования определяются термином рак или карцинома. Плоскоклеточный рак подразделяется на высокодифференцированные формы, образующие кератиновые структуры, и низкодифференцированные, отличающиеся хаотичным строением и высокой биологической агрессивностью. Злокачественная опухоль из железистого эпителия носит название аденокарциномы. Особый вариант аденокарциномы с чрезмерным развитием соединительнотканной стромы называется скиррозным раком. Эпителиальные карциномы характеризуются преимущественным ранним метастазированием по лимфатическим путям.
Нейроэндокринные опухоли
Нейроэндокринные новообразования развиваются из клеточных элементов диффузной эндокринной системы, рассеянных по различным тканям организма. Доброкачественный вариант обозначается как карциноид, злокачественный классифицируется как атипичный карциноид. Клетки данных опухолей сохраняют способность к продукции гормонов и биогенных аминов, что обусловливает развитие тяжелых эндокринных патологий. В зависимости от продуцируемого вещества выделяют инсуломы, гастриномы и другие формы. Наиболее частой локализацией таких новообразований является червеобразный отросток, структуры желудочно-кишечного тракта и ткани легких. Возникновение части нейроэндокринных опухолей тесно ассоциировано с наследственными генетическими синдромами.
Мезенхимальные опухоли
Опухоли мягких тканей отличаются значительным гистологическим разнообразием, при этом частота встречаемости доброкачественных форм многократно превосходит злокачественные. Номенклатура строится путем присоединения суффикса для доброкачественных образований и термина саркома для злокачественных. Опухоли жировой ткани представлены медленно растущими поверхностными липомами и глубоко расположенными агрессивными липосаркомами, склонными к гематогенному метастазированию. Сосудистые новообразования, ангиомы, диагностируются преимущественно в молодом возрасте, в то время как ангиосаркомы обладают выраженной злокачественностью. Опухоли гладкомышечной ткани, лейомиомы, типичны для органов женской репродуктивной системы и пищеварительного тракта. Опухоли опорно-двигательного аппарата включают хондромы, остеомы и их саркоматозные аналоги. В этиологии мезенхимальных сарком доказана роль промышленных канцерогенов, ионизирующей радиации и воздействия некоторых онкогенных вирусов.
Меланоцитарные опухоли
Новообразования меланинпродуцирующей ткани включают спектр состояний от пигментных пятен до высокоагрессивной злокачественной меланомы. К доброкачественным меланоцитарным образованиям относятся веснушки, старческое лентиго и разнообразные невусы, представляющие собой локальные скопления специализированных клеток в слоях кожи. Особое прогностическое значение имеют диспластические невусы, характеризующиеся клеточной атипией и высоким риском злокачественной трансформации. Злокачественная меланома развивается при воздействии канцерогенных доз ультрафиолетового излучения, чему в значительной степени подвержены люди со светлым фенотипом кожи. Выделяют несколько морфологических вариантов меланомы, среди которых доминирует поверхностно-распространяющийся тип, отличающийся неравномерной пигментацией и асимметричным ростом. Прогноз заболевания находится в прямой зависимости от глубины инвазии опухолевого инфильтрата. Локализация процесса в пределах эпидермиса обеспечивает высокую выживаемость, тогда как инвазия в глубокие слои дермы и подкожную жировую клетчатку сопровождается резким ухудшением клинического прогноза и стремительной диссеминацией.