Общее учение о болезни
Общие сведения и определение понятий здоровья и болезни
Общее учение о болезни (общая нозология) представляет собой фундаментальный раздел патологической физиологии, изучающий наиболее общие закономерности возникновения, развития и исходов заболеваний. Базовыми категориями данной дисциплины являются понятия здоровья и болезни.
Исторически и методологически существует несколько подходов к определению здоровья. Согласно классическому определению Всемирной организации здравоохранения (1946 год), здоровье трактуется как состояние полного физического, психологического и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней или физических дефектов. Однако в академической патофизиологии это определение часто подвергается критике как излишне идеализированное. С точки зрения физиологических и адаптационных механизмов, здоровье определяется как состояние ничем не ограниченной реализации генетически запрограммированных процессов саморегуляции, самообновления и самовоспроизведения организма, при котором наблюдается полное соответствие структуры и функции, а также способность поддерживать гомеостаз (постоянство внутренней среды). Важнейшим социальным критерием здоровья выступает возможность полноценно осуществлять трудовую деятельность.
Болезнь представляет собой нарушение нормальной жизнедеятельности организма, возникающее при воздействии на него повреждающих (патогенных) факторов. В результате этого воздействия критически снижаются приспособительные (адаптационные) возможности организма, утрачивается трудоспособность и повышается вероятность преждевременной смерти. Нормальная жизнь рассматривается как непрерывный процесс приспособления к меняющимся условиям внешней среды (в русле концепций бихевиоризма и павловской физиологической школы).
Патогенез любого заболевания всегда включает в себя диалектическое единство двух противоположных процессов: собственно патологического повреждения (поломки, гибели клеток, нарушения функций) и комплекса защитно-приспособительных реакций. Например, при локальном повреждении тканей формируется защитная реакция в виде воспаления, сопровождающаяся миграцией лейкоцитов в очаг альтерации и повышением температуры тела. Полное отсутствие защитных реакций неминуемо ведет к гибели организма, тогда как их наличие свидетельствует о борьбе физиологических систем с патогенным фактором. Главной задачей клинической медицины является грамотное управление этим балансом: поддержка целесообразных защитных механизмов и минимизация патологических нарушений.
Уровни рассмотрения болезни и нозологическая форма
Понятие болезни в медицинской науке рассматривается на нескольких уровнях абстракции, что необходимо для систематизации знаний и постановки диагноза.
Первый уровень является наиболее абстрактным и определяет болезнь в общих философских и биологических категориях как жизнь в ненормальных условиях или нарушение жизнедеятельности. Этот уровень не имеет прямого прикладного клинического значения.
Второй уровень определяет болезнь через понятие типического патологического процесса (или синдрома). Типический патологический процесс — это стандартная совокупность взаимосвязанных реакций организма (например, воспаление, лихорадка, гипоксия, опухолевый рост), которая может быть вызвана самыми разнообразными причинами.
Третий уровень — это определение болезни как нозологической единицы (формы). Это наиболее точное научно-медицинское понятие. Нозологическая единица представляет собой строго определенную совокупность клинических признаков, имеющую единую, установленную причину (этиологию) и локализацию патологического процесса. Если известен конкретный возбудитель или мутировавший ген, вызывающий специфические нарушения, данное состояние выделяется в самостоятельную нозологическую форму (например, грипп, туберкулез, сифилис).
Четвертый, самый конкретный уровень, — это клинический диагноз, который ставится индивидуальному пациенту. Диагноз учитывает не только саму нозологическую форму, но и стадию процесса, локализацию поражения и индивидуальные особенности течения (например, туберкулез легких в определенной стадии). Несмотря на максимальную конкретность, любой диагноз все равно остается обобщением выявленных у пациента симптомов.
Классификация болезней
В связи с многообразием патологий возникает необходимость их строгой систематизации, которая отражена в Международной классификации болезней (МКБ). В современной медицине насчитывается несколько тысяч нозологических форм (из которых значительная часть, около 2500, приходится на генетически детерминированные и наследственные заболевания, так как для них точно известна этиологическая причина — поломка конкретного гена).
Классификация болезней базируется на нескольких принципах: Этиологический принцип делит болезни в зависимости от причины, их вызвавшей (инфекционные, химические отравления, лучевые поражения и т.д.). Топографо-анатомический принцип (органный) классифицирует болезни по пораженному органу (болезни сердца, почек, печени, легких). Несмотря на критику (поскольку органы тесно взаимосвязаны), этот принцип лежит в основе специализации врачей (кардиологи, пульмонологи, нефрологи). Принцип функциональных систем объединяет патологии системы крови, нервной или эндокринной систем. Возрастной и половой принципы выделяют специфические группы заболеваний, изучением которых занимаются педиатрия (детские болезни), геронтология (болезни старческого возраста), гинекология и андрология. Экологический (географический) принцип выделяет патологии, характерные для определенных климатических зон, например, тропические болезни. Патогенетический принцип применяется в МКБ в тех случаях, когда точная причина заболевания неизвестна, и патологии группируются по механизму их развития (например, аллергические заболевания, аутоиммунные процессы).
Патологические реакции, процессы и состояния
Помимо понятия болезни, в патофизиологии строго разграничиваются понятия патологической реакции, патологического процесса и патологического состояния.
Патологическая реакция — это кратковременный, неадекватный по силе или направленности, вредный либо нецелесообразный ответ организма на действие раздражителя. Патологический процесс — это закономерная последовательность реакций организма, возникающая в ответ на повреждающее действие болезнетворного фактора. Важнейшей характеристикой патологического процесса является то, что он может продолжаться и прогрессировать даже после того, как повреждающий фактор прекратил свое воздействие. Зачастую чрезмерно выраженные защитные механизмы сами становятся причиной повреждения собственных тканей. Патологическое состояние — это стойкое, малоподвижное, медленно развивающееся отклонение от нормы, которое формируется годами и, как правило, является следствием перенесенного патологического процесса. Примерами могут служить хроническая почечная или сердечная недостаточность, отсутствие конечности, рубцовые деформации.
Само по себе наличие единичного патологического процесса (например, воспаление одного волосяного фолликула — единичный фурункул) еще не является болезнью в системном понимании. Однако множественное поражение (фурункулез), сопровождающееся интоксикацией и лихорадкой, уже трактуется как болезнь.
Периоды развития болезни
Типичное течение заболевания подразделяется на четыре основных периода: латентный, продромальный, период разгара и исход.
Латентный (скрытый, инкубационный) период начинается с момента воздействия патогенного фактора и продолжается до появления первых клинических симптомов. В этот период фактор уже находится в организме (например, токсин или вирус), но структурно-функциональные изменения еще не достигли порога клинической манифестации. Длительность латентного периода варьирует от нескольких минут (при отравлениях сильными ядами) до нескольких лет (при проказе или ВИЧ-инфекции). При некоторых заболеваниях (например, бешенстве) этиотропное лечение эффективно исключительно в латентном периоде.
Продромальный период характеризуется появлением первых неспецифических или слабовыраженных симптомов. Пациент может ощущать общее недомогание, немотивированную усталость, субфебрильную температуру, ломоту в теле. Точная диагностика в этот период затруднена, хотя иногда могут появляться и специфические предвестники.
Период выраженных проявлений (разгар болезни) отличается полным развитием клинической картины, специфичной для данной нозологической формы. Симптоматика достигает максимальной интенсивности.
Исходы болезни
Заболевание может завершиться полным или неполным выздоровлением, рецидивом, переходом в хроническую форму или смертью.
Выздоровление (реконвалесценция) — это процесс ликвидации функциональных и структурных нарушений, восстановления нормальных связей организма с окружающей средой и возвращения трудоспособности. Выздоровление может быть полным (абсолютное восстановление всех функций без остаточных явлений) и неполным (сохранение стойких анатомических или функциональных дефектов, рубцов). Механизмы выздоровления делятся на срочные и отсроченные. Срочные механизмы реализуются мгновенно на рефлекторном уровне без участия высших отделов коры (выброс адреналина, глюкокортикоидов, учащение дыхания и кровообращения, выброс глюкозы в кровь при стрессе). Отсроченные (резервные) механизмы включаются постепенно и обеспечивают долговременную компенсацию утраченных функций на протяжении всего периода болезни.
Рецидив — это возврат клинических проявлений болезни после их мнимого или неполного прекращения (например, возобновление приступов малярии или обострение колита).
Переход в хроническую форму характеризуется длительным, волнообразным течением патологического процесса со сменой периодов обострения и ремиссии. С возрастом наблюдается тенденция к хронизации многих заболеваний вследствие изменения реактивности и истощения компенсаторных резервов организма.
Терминальные состояния и смерть
Умирание (танатогенез) представляет собой стадийный процесс постепенного и необратимого угасания жизненных функций. В терминальном состоянии выделяют стадии предагонии, агонии и клинической смерти.
Предагония характеризуется нарастающей гипоксией, одышкой, прогрессирующим падением артериального давления, тахикардией и угнетением функций высших отделов центральной нервной системы, что проявляется помрачением сознания.
Агония — это глубокое расстройство всех систем организма, непосредственно предшествующее смерти. В этот период деятельность коры больших полушарий полностью подавлена, однако филогенетически более древний продолговатый мозг резко возбуждается в последней попытке сохранить жизнь. Это проявляется патологическим терминальным дыханием, судорогами, кратковременным повышением сосудистого тонуса и усилением сердечных сокращений. Продолжительность агонии обычно составляет несколько минут.
Клиническая смерть констатируется в момент полного прекращения кровообращения (остановки сердца) и самостоятельного дыхания. На этой стадии метаболические процессы в тканях еще поддерживаются на минимальном уровне, и жизнь может быть восстановлена. Основной причиной неминуемого перехода клинической смерти в биологическую является гипоксия коры головного мозга. Клетки коры наиболее чувствительны к недостатку кислорода и погибают первыми, в то время как центры продолговатого мозга могут переносить аноксию до 40 минут.
Реанимация — это комплекс мероприятий (непрямой массаж сердца, электрическая дефибрилляция, искусственная вентиляция легких), направленных на восстановление оксигенации и кровоснабжения головного мозга в период клинической смерти. В обычных условиях реанимационные мероприятия эффективны в течение 4–6 минут (до наступления необратимых некротических изменений в коре головного мозга). При быстром истощении макроэргических соединений (АТФ) этот срок может сокращаться. Однако в условиях глубокой гипотермии (сильного охлаждения организма), когда интенсивность обмена веществ критически снижается, ткани способны сохранять жизнеспособность значительно дольше, и успешная реанимация может быть возможна даже спустя час после остановки кровообращения.
Биологическая смерть является конечным этапом умирания и характеризуется необратимым прекращением жизнедеятельности всех клеток и тканей организма, после чего реанимационные мероприятия становятся абсолютно неэффективными.
См. также
Патологическая физиология Клиническая медицина Диагноз Международная классификация болезней Смерть Реаниматология