Уход за травматологическими больными
Общие сведения и прием пациента в стационаре
Уход за пациентами травматологического профиля представляет собой комплекс специализированных медицинских мероприятий, направленных на восстановление анатомической целостности поврежденных структур, профилактику вторичных осложнений и обеспечение жизнедеятельности обездвиженных больных. Травмы классифицируются на производственные, непроизводственные и умышленные, при этом наибольшую опасность представляют переломы костей и сочетанные повреждения.
Сестринский процесс начинается в приемном отделении стационара после оказания первой медицинской помощи. Осуществляется санитарная обработка пациента, вид которой строго регламентируется врачом в зависимости от тяжести состояния. При неосложненных травмах назначается душ или ванна. Однако при подозрении на переломы костей таза или позвоночника любое перемещение и мытье в ванной категорически запрещены. Процесс раздевания пациента подчинен строгому алгоритму: одежду всегда снимают сначала со здоровой конечности, а затем с поврежденной. При тяжелых переломах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом или угрозой смещения отломков, одежда и обувь разрезаются по шву.
Правила транспортировки и перекладывания
Транспортировка травматологических больных осуществляется с учетом локализации повреждений для предотвращения дополнительной травматизации тканей и смещения костных отломков. При переломах верхних конечностей пациенты могут передвигаться самостоятельно в сопровождении медицинского работника или транспортироваться в кресле-каталке. При переломах нижних конечностей транспортировка осуществляется исключительно в положении лежа на каталке.
Особой осторожности требуют повреждения позвоночника. При переломах грудного или поясничного отделов пациента транспортируют в положении лежа на животе, используя жесткий щит, укладываемый на каталку. Под голову и грудь подкладывают подушки. Перекладывание такого больного осуществляется синхронно силами трех санитаров под непосредственным контролем врача. При травмах шейного отдела позвоночника больного транспортируют на спине с обязательной жесткой фиксацией головы, запрокинутой назад; любые движения головой категорически запрещены.
При переломах костей таза пациента укладывают на спину в специфическую «позу лягушки»: ноги разведены в стороны и полусогнуты в коленных суставах, под которые подкладывают плотные валики из свернутых одеял или подушек. Это положение обеспечивает максимальное расслабление мышц тазового пояса и предотвращает расхождение отломков. При повреждениях костей черепа голову фиксируют специализированной шиной Еланского или обкладывают плотными валиками.
Перекладывание тяжелобольного с каталки на функциональную кровать требует слаженной работы медицинского персонала. Каталка устанавливается параллельно кровати; один сотрудник бережно поддерживает голову и плечевой пояс, второй фиксирует поясницу и таз, третий удерживает нижние конечности, после чего осуществляется синхронный перенос.
Методы лечения и уход при иммобилизации
В условиях стационара применяются четыре основных метода лечения переломов: наложение гипсовых повязок, скелетное или кожное вытяжение, а также очаговый и чрескожный остеосинтез.
Наложение гипсовых повязок и работа со скелетным вытяжением приравниваются к малым хирургическим вмешательствам и требуют строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Медицинский персонал работает в хирургических халатах, шапочках, масках и бахилах. При наложении гипсовой повязки кожные покровы предварительно обмывают теплой водой и высушивают. Костные выступы в обязательном порядке защищают ватно-марлевыми прокладками для предотвращения образования пролежней под гипсом.
Критически важным аспектом является контроль кровообращения в загипсованной конечности. Для этого дистальные фаланги пальцев кисти или стопы оставляют открытыми. Если пальцы приобретают синюшный (цианотичный) оттенок, бледнеют или становятся холодными, это свидетельствует о сдавлении кровеносных сосудов и требует немедленного рассечения повязки. По мере спадения посттравматического отека гипсовая повязка может стать слишком свободной, что приведет к появлению патологической подвижности в суставе и усилению болевого синдрома; в таких случаях повязку заменяют. Снятие гипса производится специальными ножницами с тупыми браншами крайне осторожно во избежание повреждения кожных покровов.
Скелетное вытяжение применяется при значительном смещении костных отломков. В условиях операционной через кость дрелью проводится металлическая спица из нержавеющей стали, которая фиксируется в специальной скобе, соединенной системой блоков с подвешенным грузом. Уход за такими больными требует тщательного контроля за местами выхода спицы: во избежание развития остеомиелита (гнойного расплавления кости) эти участки регулярно обрабатываются этиловым спиртом и растворами йода, после чего закрываются стерильными марлевыми салфетками.
Профилактика гипостатической пневмонии и пролежней
Наиболее грозным и потенциально летальным осложнением длительного постельного режима (особенно у пожилых пациентов, находящихся на скелетном вытяжении) является застойная (гипостатическая) пневмония. Развитию воспаления легких способствует вынужденная неподвижность, переохлаждение, а также сознательное подавление пациентом кашлевого рефлекса из-за страха спровоцировать боль в месте перелома. Отсутствие кашля приводит к застою бронхиального секрета и стремительному размножению патогенной микрофлоры.
Профилактика пневмонии включает изоляцию кровати пациента от сквозняков (запрещается размещать больных в коридорах или у открытых окон), обеспечение теплом (укрытие двумя одеялами здоровых участков тела). Для стимуляции моторной функции дыхательных путей обязательно проводится дыхательная гимнастика. Эффективным методом немедикаментозной стимуляции является обогащение рациона продуктами, усиливающими слюноотделение (лимоны, клюква, яблоки, чеснок и лук). Чеснок и лук также содержат фитонциды, оказывающие бактерицидное действие. По назначению врача применяются отхаркивающие средства, медицинские банки, а в тяжелых случаях — эндобронхиальное введение антибиотиков. Для облегчения самостоятельных движений в постели над кроватью устанавливают специальную балканскую раму с петлей для подтягивания.
Профилактика пролежней включает укладывание пациента на жесткий деревянный щит, помещаемый под матрас. Под крестец подкладывают резиновый круг, обернутый наволочкой, таким образом, чтобы область крестца находилась над отверстием круга, что исключает сдавление тканей. Кожные покровы регулярно протирают камфорным спиртом или теплой водой. Осуществляется строгий контроль за физиологическими отправлениями: для снижения объема выделяемой мочи, раздражающей кожу, пациентам ограничивают потребление поваренной соли и свободной жидкости.
Особенности ухода при черепно-мозговых травмах
Повреждения черепа относятся к категории крайне тяжелых травм, так как сопровождаются поражением структур головного мозга, нарушением мозгового кровообращения и риском остановки дыхания и сердечной деятельности. Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы (сотрясения, ушибы, сдавления мозга).
Пациенты, находящиеся в бессознательном состоянии, требуют интенсивного ухода и реанимационных мероприятий. Главной задачей является обеспечение проходимости дыхательных путей. Больного укладывают на бок (или поворачивают голову набок) для предотвращения западения корня языка и аспирации рвотных масс. Осуществляется регулярное аппаратное отсасывание слизи из ротовой полости и трахеи, налаживается подача увлажненного кислорода. В критических ситуациях выполняется трахеостомия. Питание осуществляется исключительно через назогастральный зонд, введение которого требует особой осторожности из-за отсутствия у пациента глотательного и кашлевого рефлексов.
При переломах основания черепа может наблюдаться ликворея — истечение спинномозговой жидкости (цереброспинальной жидкости), а также крови из носовых ходов и наружных слуховых проходов. В этих случаях категорически запрещается промывать полости любыми растворами из-за риска заноса инфекции в оболочки головного мозга. Медицинская сестра осуществляет только наружную тампонаду стерильными марлевыми салфетками.
У пациентов с черепно-мозговой травмой может развиваться тяжелое психомоторное возбуждение: больной становится неадекватным, может пытаться встать, утверждая, что абсолютно здоров. Такое поведение является следствием травматического поражения нервной системы. Высказывания пациента во внимание не принимаются; ему обеспечивается строжайший постельный режим с возможным применением седативных (успокаивающих) препаратов по назначению врача. Уход также включает катетеризацию мочевого пузыря при острой задержке мочи или использование судна при неконтролируемых физиологических отправлениях.
Уход при закрытых повреждениях мягких тканей
К закрытым повреждениям мягких тканей, не сопровождающимся нарушением целостности кожных покровов, относятся ушибы и растяжения связок. Ушиб возникает вследствие тупой травмы и характеризуется развитием болевого синдрома, травматического отека и кровоизлияния в ткани (гематомы). В первые сутки боль может нарастать из-за сдавления нервных окончаний излившейся кровью. По цвету кровоподтека (от багрового до желто-зеленого) в клинической практике определяют давность полученной травмы.
Алгоритм оказания помощи при ушибах и растяжениях в первые сутки включает создание абсолютного покоя поврежденному органу. Накладывается тугая давящая повязка для иммобилизации сустава и ограничения внутреннего кровотечения. На место травмы помещают пузырь со льдом; охлаждение вызывает спазм сосудов и препятствует нарастанию отека. Пузырь со льдом прикладывают на 2 часа, после чего делают перерыв на 30-40 минут для предотвращения отморожения тканей. Применение согревающих процедур в первые двое суток категорически противопоказано.
Тепловые процедуры (грелки, согревающие компрессы) назначаются только начиная с третьих суток для стимуляции рассасывания образовавшейся гематомы. При формировании обширной гематомы, не поддающейся консервативному рассасыванию, хирургом выполняется пункция для эвакуации скопившейся крови.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Травматология Остеосинтез Профилактика пролежней