Уход при заболеваниях крови
Общие сведения и методы диагностики в гематологии
Гематология представляет собой раздел клинической медицины, изучающий этиологию, патогенез и методы лечения заболеваний системы крови. Несмотря на то, что патологии кровеносной системы встречаются несколько реже заболеваний сердечно-сосудистой системы или почек, в современной клинической практике отмечается неуклонный рост их частоты. Особенно это касается гемобластозов — опухолевых заболеваний кроветворной ткани, общая тенденция к росту которых коррелирует с общемировым увеличением онкологической заболеваемости.
Фундаментальным и наиболее массовым методом диагностики в гематологии является общий клинический анализ крови, дополняемый в специализированных случаях биопсией костного мозга. Забор капиллярной крови для клинического исследования традиционно осуществляется из мякоти первой фаланги четвертого (безымянного) пальца левой руки. Алгоритм забора требует строжайшего соблюдения правил асептики: место прокола предварительно обрабатывается этиловым спиртом и эфиром. После прокола кожи иглой кровь должна поступать свободно, без избыточного выдавливания, которое может привести к смешиванию крови с тканевой жидкостью и искажению результатов. Первую выступившую каплю крови в обязательном порядке стирают сухим стерильным ватным тампоном, после чего производят набор материала для лабораторного исследования.
Клинический анализ крови оценивает ряд критически важных показателей. Уровень гемоглобина является ключевым маркером кислородной емкости крови; в норме у женщин этот показатель составляет 120-140 г/л, у мужчин — 130-160 г/л. Снижение уровня гемоглобина классифицируется как малокровие (анемия). Оценивается количество эритроцитов и цветовой показатель — индекс, отражающий степень насыщения каждого эритроцита гемоглобином. Подсчет лейкоцитов производится в специальной счетной камере. Превышение нормального уровня лейкоцитов называется лейкоцитозом, а снижение — лейкопенией. Детальный анализ соотношения различных видов белых кровяных телец (лейкоцитарная формула) имеет высочайшее диагностическое значение. Также определяется количество тромбоцитов, снижение которых влечет высокий риск кровотечений, а избыток — риск тромбообразования.
Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) осуществляется путем набора крови в специальный стеклянный капилляр, на который нанесены миллиметровые деления. Капилляр устанавливается вертикально в штатив, и ровно через один час измеряется высота образовавшегося столбика прозрачной плазмы, лишенного осевших эритроцитов. Нормальные показатели СОЭ составляют от 2 до 10 мм/ч для мужчин и от 2 до 15 мм/ч для женщин. Значительное ускорение оседания эритроцитов является неспецифическим маркером наличия в организме воспалительного процесса или развития злокачественного новообразования.
Этиология и классификация анемий
Анемия (малокровие) — это патологический синдром, характеризующийся снижением содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови. В зависимости от патогенетического механизма развития все анемии классифицируются на три основные группы: постгеморрагические (возникающие вследствие острой или хронической кровопотери), анемии вследствие нарушения кровообразования и анемии вследствие усиленного разрушения крови (гемолитические).
Острая постгеморрагическая анемия развивается при массивных кровотечениях. Внутренними источниками таких кровотечений чаще всего выступают изъязвления желудочно-кишечного тракта (при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки), повреждения легочной ткани (при кавернозном туберкулезе) или острые маточные кровотечения.
Хронические кровопотери, даже незначительные по объему, но длительные по времени, неизбежно приводят к развитию железодефицитной анемии. Причинами служат хронические кровоточащие язвы, эрозии, рак желудка или толстой кишки, геморрой, а также обильные менструации и частые беременности с краткими интервалами, истощающие депо железа в организме. К дефициту железа также может приводить глистная инвазия. Лабораторная картина железодефицитной анемии характеризуется резким снижением цветового показателя (гипохромия до 0,6-0,8), уменьшением диаметра эритроцитов (микроцитоз) и появлением клеток неправильной формы. При этом костный мозг сохраняет высокую активность, пытаясь компенсировать нехватку кислорода, однако ввиду физического отсутствия железа синтез полноценного гемоглобина невозможен.
Особую форму представляет собой B12-дефицитная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера). Патогенез данного заболевания связан не с алиментарным дефицитом витамина B12 в пище, а с нарушением его усвоения. Причиной выступает атрофическое поражение слизистой оболочки желудка (вследствие аутоиммунных процессов, наследственной предрасположенности, обширных хирургических резекций или паразитарных инвазий), что ведет к прекращению секреции соляной кислоты и пепсина, необходимых для расщепления и всасывания цианокобаламина. Дефицит витамина B12 фатально нарушает процесс созревания эритроцитов в костном мозге. В крови появляются гигантские эритроциты измененной формы, а цветовой показатель парадоксально возрастает до 1,5 (гиперхромная анемия).
Сестринский уход при анемиях
Уход за пациентами с тяжелыми формами малокровия требует тщательного контроля за состоянием кожных покровов и слизистых оболочек. Для таких больных характерна выраженная сухость кожи, образование трещин в углах рта (ангулярный стоматит), утолщение и ломкость ногтевых пластин. Часто развивается воспалительное поражение языка (глоссит) и генерализованный стоматит. Медицинский персонал обязан регулярно проводить гигиену полости рта, используя специальные противовоспалительные растворы для полоскания.
При B12-дефицитной анемии в патологический процесс вовлекается периферическая нервная система, что проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности. Пациенты утрачивают способность адекватно дифференцировать горячее и холодное, что создает высокий риск получения тяжелых бытовых ожогов при использовании грелок или приеме горячей пищи. Обеспечение физической безопасности таких больных является прямой обязанностью сестринского персонала.
Важнейшим аспектом ухода выступает непрерывный мониторинг функции сердечно-сосудистой системы. Компенсаторная реакция организма на гипоксию проявляется выраженной тахикардией (учащенным пульсом), однако артериальное давление при этом, как правило, остается низким (гипотония). Стремительное и резкое падение артериального давления, вплоть до развития коллапса с потерей сознания, является грозным признаком продолжающегося или возобновившегося внутреннего кровотечения. Медицинская сестра должна уметь дифференцировать признаки желудочно-кишечного и легочного кровотечения для немедленного вызова врача.
При железодефицитной анемии у пациентов часто наблюдается специфический симптом — извращение вкуса (пикацизм). Организм, пытаясь инстинктивно восполнить минеральный дефицит, провоцирует больного на поедание мела, зубного порошка, сырой крупы или угля. Терапия требует обязательного включения в рацион продуктов животного происхождения (мяса, обжаренной печени), поскольку железо из растительных источников (например, из гречневой крупы) усваивается крайне слабо, несмотря на утверждения сторонников вегетарианства. Лечение B12-дефицитной анемии диетой неэффективно из-за неусвояемости витамина в желудочно-кишечном тракте, поэтому препарат вводится исключительно парентерально (в виде инъекций). Успешное лечение железодефицитной анемии препаратами железа возможно лишь после обязательного выявления и хирургического или медикаментозного устранения скрытого источника кровопотери, для чего пациенту назначаются анализ кала на скрытую кровь, гастроскопия и рентгенография.
Гемотрансфузия и иммуногематология
При критических кровопотерях, развитии шоковых состояний и тяжелых формах анемии, не поддающихся медикаментозной коррекции, показано переливание крови (гемотрансфузия). Определение показаний к гемотрансфузии является прерогативой врача, однако средний медицинский персонал обязан в совершенстве владеть методикой определения групп крови и строго соблюдать алгоритмы подготовки к процедуре.
В клинической практике первостепенное значение имеют система групп крови AB0 и резус-фактор. Система AB0 основана на наличии или отсутствии в эритроцитах специфических антигенов (агглютиногенов), обозначаемых латинскими буквами A и B. Первая группа крови (0) не содержит агглютиногенов, что делает ее носителей универсальными донорами. Вторая группа (A) содержит только агглютиноген A, третья (B) — только агглютиноген B. Четвертая группа (AB) содержит оба антигена и не имеет в плазме агглютининов (антител), что позволяет переливать таким пациентам кровь любой группы, делая их универсальными реципиентами. Смешивание несовместимых групп крови приводит к агглютинации — необратимому склеиванию и разрушению эритроцитов, что влечет за собой смерть пациента.
Определение группы крови по системе AB0 осуществляется с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. На сухую белую тарелку, визуально разделенную на шесть секторов с маркировкой, наносятся по одной большой капле сывороток I, II и III групп в два ряда (для надежного контроля). Рядом с каждой каплей сыворотки наносится малая капля исследуемой крови пациента (взятой из пальца), после чего капли тщательно перемешиваются. Оценка результатов производится по факту наличия или отсутствия реакции агглютинации (образования видимых красных хлопьев свернувшихся эритроцитов). Если агглютинация отсутствует во всех каплях, кровь относится к первой группе. Если реакция произошла с сыворотками I и III групп, определяется вторая группа. При агглютинации в сыворотках I и II групп диагностируется третья группа. Если эритроциты склеились во всех тестируемых сыворотках, кровь принадлежит к четвертой группе (для окончательного подтверждения в этом случае проводится дополнительный тест со специфической сывороткой IV группы, в которой агглютинация должна отсутствовать).
Алгоритм переливания крови и профилактика осложнений
В современной медицине применяется преимущественно непрямое переливание крови из стерильных пластиковых контейнеров (пакетов), заготовленных на станциях переливания. Прямое переливание от донора к реципиенту используется крайне редко и только по строжайшим жизненным показаниям. Донорская кровь в обязательном порядке проходит многоступенчатую проверку на гемоконтактные инфекции (ВИЧ, вирусные гепатиты).
Непосредственно перед процедурой медицинская сестра обязана визуально оценить качество донорской крови: проверить герметичность упаковки, срок годности, отсутствие признаков гемолиза, хлопьев и сгустков. Независимо от записей в медицинской документации, врач или квалифицированная медсестра заново определяет группу крови больного и группу крови в донорском контейнере, а также проверяет резус-совместимость. Обязательным этапом, исключающим индивидуальную несовместимость, является проведение биологической пробы: каплю сыворотки крови реципиента смешивают с микродозой донорской крови на предмет возникновения агглютинации. В случае выявления несовместимости (даже при совпадении групповой принадлежности) донорский материал бракуется, и производится индивидуальный эмпирический подбор совместимого контейнера.
Процесс переливания начинается с медленного введения: первые 10 миллилитров крови вводятся струйно, после чего устанавливается капельный режим со скоростью 20 капель в минуту в течение первых 3 минут. В этот период осуществляется пристальное наблюдение за состоянием больного. Развитие тахикардии, чувства сильного жара, резких болей в пояснице или аллергического зуда свидетельствует о гемотрансфузионном конфликте (несовместимости). Данное состояние может стремительно перерасти в анафилактический шок, массивный тромбоз, эмболию сосудов и острую почечную недостаточность. При появлении малейших признаков несовместимости трансфузия немедленно прекращается.
Уход при гемобластозах
Гемобластозы объединяют обширную группу злокачественных опухолевых заболеваний кровеносной системы. К ним относятся лейкозы (характеризующиеся первичным опухолевым поражением костного мозга) и гематосаркомы (экстрамедуллярные опухоли). Заболеваемость лейкозами особенно высока в детском и юношеском возрасте.
В зависимости от клинического течения различают острые и хронические лейкозы. Патологический процесс может сопровождаться как экстремально высоким выбросом атипичных лейкоцитов в периферическую кровь, так и нормальным или даже пониженным их содержанием. Современная полихимиотерапия позволяет достигать длительных ремиссий, однако применяемые агрессивные цитостатические препараты вызывают тяжелейший вторичный иммунодефицит.
Уход за пациентами с гемобластозами требует создания условий строгого санитарно-эпидемиологического режима. Смертность таких больных часто обусловлена не основным заболеванием, а присоединением банальной внутрибольничной инфекции на фоне полного угнетения иммунитета. Пациентов изолируют в одноместных палатах, строго ограничивают контакты, проводят регулярное кварцевание (обработку ультрафиолетовыми лампами) помещений.
Тяжелая интоксикация и распад опухолевых клеток сопровождаются изнуряющей лихорадкой с резкими перепадами температуры тела, что требует проведения адекватного температурного ухода. При хронических лейкозах больных беспокоит мучительный кожный зуд; из-за иммунодефицита малейшие расчесы мгновенно инфицируются с образованием гнойников. Показан строгий постельный режим с профилактикой пролежней и регулярным протиранием кожных покровов антисептическими растворами. Резко выраженная склонность к кровоточивости приводит к кровотечениям из десен, желудочно-кишечного тракта и других органов. Медицинский персонал осуществляет бережный туалет полости рта у ослабленных пациентов. Необходим строгий контроль жизненно важных функций: частоты дыхания (из-за высокого риска развития пневмоний и бронхитов), артериального давления и пульса. Кроме того, ведется учет массы тела, так как заболевание сопровождается стремительным истощением (кахексией) и образованием обширных отеков.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Гематология Переливание крови