Этиология и патогенез
Общие сведения об этиологии
Этиология представляет собой раздел общей нозологии, изучающий причины и условия возникновения болезней и патологических процессов. Фундаментальной проблемой этиологии является определение философского и биологического статуса причинности. В истории медицины сформировалось несколько базовых концептуальных подходов к пониманию причинности заболеваний.
Монокаузализм (от греч. monos — один и лат. causa — причина) — историческая концепция, возникшая в эпоху великих микробиологических открытий конца XIX века. Согласно монокаузализму, каждая болезнь имеет одну-единственную, строго определенную причину (например, специфический микроорганизм). Однако данный подход оказался несостоятельным, поскольку попадание возбудителя в макроорганизм не всегда приводит к развитию инфекционного процесса. Реализация патогенного потенциала микроба критически зависит от состояния иммунной системы, реактивности организма и факторов внешней среды.
В противовес монокаузализму сформировался кондиционализм (от лат. conditio — условие). Данная философско-медицинская концепция полностью отрицает наличие единой главной причины заболевания, рассматривая болезнь как результат стечения множества равнозначных условий. Недостатком классического кондиционализма является размывание понятия диагноза и затруднение целенаправленной этиотропной терапии.
В современной академической медицине преобладает диалектический подход. Он подразумевает четкое разграничение главной причины (фактора, без которого заболевание не может возникнуть ни при каких обстоятельствах и который определяет специфику болезни) и условий её возникновения. Условия могут как способствовать (факторы риска: перенапряжение нервной системы, нерациональное питание, гиподинамия), так и препятствовать развитию патологии (рациональный режим труда, тренированность, адекватное питание).
Исторические и современные концепции этиологии
На протяжении развития медицинской науки возникали различные концептуальные модели, пытающиеся объяснить доминирующие причины патологий своего времени. Конституционализм отводит ведущую роль в этиологии заболеваний генетически детерминированным особенностям строения и функционирования организма (наследственной конституции), которые определяют его реактивность. Психосоматическая концепция, получившая мощное развитие в XX веке (в том числе под влиянием психоанализа), постулирует первичность психологических и психоэмоциональных нарушений в генезе соматических заболеваний.
В связи с эпидемиологическим переходом в конце XX и начале XXI века на первый план вышли хронические неинфекционные заболевания (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ожирение). Их широкое распространение обусловлено изменениями образа жизни, индустриализацией питания и хроническим психоэмоциональным стрессом. Для объяснения этих процессов были предложены онтогенетическая и аккумуляционная модели. Онтогенетическая модель рассматривает в качестве причины болезни стойкое отклонение гомеостатических констант (например, хроническую гипергликемию или гипертензию). Аккумуляционная теория связывает возникновение болезней, особенно ассоциированных с возрастом, с постепенным накоплением в клетках и тканях ошибок обмена веществ и структурных повреждений.
Общее учение о патогенезе
Патогенез — это учение о механизмах зарождения, развития, течения и исходов болезней. Если этиология отвечает на вопрос «почему возникает болезнь?», то патогенез раскрывает то, «как она развивается». Исторически учение о патогенезе прошло несколько этапов.
Гуморальная теория, заложенная Гиппократом и характерная также для древнеиндийской и древнекитайской традиционной медицины, объясняла развитие болезней нарушением баланса основных жидкостей организма («соков»). Несмотря на метафизичность изначальных трактовок, гуморальный подход нашел частичное подтверждение в современной эндокринологии, признающей важнейшую роль жидких сред и биологически активных веществ в регуляции гомеостаза. Солидарная теория (от лат. solidus — плотный, твердый), восходящая к идеям Демокрита об атомах, объясняла патологию нарушением соотношения плотных частиц. В современной медицине эта концепция эволюционировала в молекулярную патологию, изучающую развитие болезней на уровне нарушений структуры макромолекул, ферментов и генов. Клеточная теория патологии, предложенная Рудольфом Вирховым в XIX веке, постулировала, что всякая болезнь есть болезнь клеток. Патогенез рассматривался исключительно через призму структурных изменений на клеточном уровне. Функциональное направление утверждает, что ведущим звеном патогенеза являются нарушения интегративных функций организма, в первую очередь — нейрогуморальной и иммунной регуляции. В современной патофизиологии функциональный и молекулярно-структурный подходы неразрывно связаны и взаимодополняют друг друга, реализуя принцип единства структуры и функции.
Специфические и неспецифические факторы патогенеза
В развитии любого заболевания присутствуют как специфические механизмы (уникальные для конкретной нозологии), так и неспецифические (типовые) патологические процессы. К числу фундаментальных неспецифических реакций нервной системы, определяющих патогенез многих болезней, относятся: Парабиоз — стойкое застойное возбуждение, возникающее при повреждении возбудимой ткани и сопровождающееся нарушением её функциональной лабильности. Патологическая доминанта — формирование в центральной нервной системе стойкого очага возбуждения, который подчиняет себе функции других нервных центров (механизм, лежащий в основе хронических болевых синдромов и психосоматических расстройств). Нарушение кортико-висцеральных связей — дезинтеграция взаимодействия между корой головного мозга и внутренними органами, при которой мозг посылает искаженные регуляторные сигналы к периферическим структурам (что играет роль в генезе язвенной болезни желудка). Нарушение трофической функции нервной системы — патологические изменения метаболизма в тканях, лишенных адекватной нервной регуляции.
Особое место в ряду неспецифических реакций занимает стресс (общий адаптационный синдром). Согласно концепции Г. Селье, стресс является универсальной реакцией организма на любые сильные раздражители. Механизм стресса включает мощную активацию симпатоадреналовой системы и оси «гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников» с массивным выбросом катехоламинов и глюкокортикоидов. Изначально носящая защитный характер, при чрезмерной интенсивности или длительности стрессовая реакция трансформируется в повреждающий фактор, провоцирующий развитие патологий.
Адаптация и компенсация
Жизнедеятельность организма неразрывно связана с поддержанием постоянства внутренней среды (гомеостаза). Процессы приспособления делятся на адаптацию и компенсацию. Адаптация — это эволюционно выработанная способность организма приспосабливаться к меняющимся условиям окружающей среды в пределах физиологической нормы, без развития патологического процесса (например, гипертрофия скелетных мышц при спортивных тренировках). Компенсация представляет собой реакцию организма, направленную на возмещение или замещение уже нарушенных функций. В отличие от адаптации, компенсаторные механизмы включаются в условиях патологии, когда гомеостаз уже нарушен, и представляют собой борьбу организма за выживание (например, повышение артериального давления при гипоксии почек).
Реактивность организма
Реактивность — это фундаментальное свойство живого организма специфическим образом отвечать изменениями жизнедеятельности на воздействия факторов внешней и внутренней среды. В патофизиологии выделяют несколько видов реактивности. Биологическая (видовая) реактивность — генетически детерминированные особенности реагирования, общие для всех представителей данного биологического вида. Групповая реактивность — особенности реагирования, присущие определенным группам внутри вида, выделяемым по полу, возрасту, конституции или принадлежности к определенной группе крови. Индивидуальная реактивность — уникальная способность конкретного индивида отвечать на раздражители, зависящая от его генотипа, перенесенных заболеваний и условий среды.
Индивидуальная реактивность может быть неспецифической (реакция на стресс, гипоксию) и специфической (иммунный ответ на конкретный антиген, аллергическая реакция). По характеру протекания реактивность делится на физиологическую (адекватная нормальная реакция) и патологическую. Формами патологической реактивности являются: нормергия (нормальная по силе реакция, но в условиях патологии), гиперергия (чрезмерно бурная, неадекватная по силе реакция, угрожающая организму), гипоергия (вялая, недостаточная реакция) и дизергия (извращенная реакция, когда организм отвечает совершенно неадекватным комплексом симптомов на классический раздражитель).
Резистентность
Резистентность — это устойчивость организма к воздействию патогенных факторов. Резистентность и реактивность тесно связаны: часто высокая реактивность обеспечивает высокую резистентность, однако при гиперергии (например, анафилактическом шоке) реактивность максимальна, а резистентность к выживанию — минимальна.
Резистентность подразделяется на первичную (наследственно обусловленную) и вторичную (приобретенную в течение жизни). По механизму реализации она бывает пассивной и активной. Пассивная резистентность обеспечивается анатомо-физиологическими барьерами (кожей, слизистыми оболочками, экзоскелетом у насекомых, гематоэнцефалическим барьером), которые механически или химически препятствуют проникновению агента. Активная резистентность требует энергетических затрат и включения приспособительных механизмов (синтез антител, фагоцитоз, компенсаторная одышка при гипоксии).
См. также
Нозология Патогенез Этиология Гомеостаз Стресс Адаптация (биология)