Последствия травм в ортопедии
Общие сведения
Последствия травм опорно-двигательной системы представляют собой обширную группу патологических состояний, развивающихся после перенесенных механических повреждений костей, суставов и мягких тканей. С клинической и биомеханической точек зрения наиболее значимыми осложнениями со стороны суставов являются различные формы ограничения их подвижности. В современной ортопедии выделяют три принципиальные степени утраты суставной функции: анкилоз (полное отсутствие всех видов движений в суставе), ригидность (сохранение минимальных, клинически незначимых движений, выявляемых лишь с помощью специальных инструментальных методов) и контрактуру (стойкое ограничение амплитуды пассивных и активных движений, при котором функция сустава снижена, но не утрачена полностью). Своевременное консервативное и хирургическое лечение свежих травм существенно снижает частоту развития данных тяжелых последствий.
Анкилозы суставов
Анкилоз (по Международной классификации болезней МКБ-10 классифицируется в рубрике М24.6) представляет собой патологическое состояние, характеризующееся полной неподвижностью сустава вследствие сращения образующих его суставных поверхностей. По характеру морфологических изменений выделяют истинный (костный) и ложный (фиброзный) анкилозы.
Истинный костный анкилоз формируется в результате замещения всех суставных компонентов костной тканью, что приводит к формированию сплошного костного блока между сочленяющимися сегментами. При ложном фиброзном анкилозе суставные концы соединяются плотной рубцовой волокнистой соединительной тканью. Развитие анкилозов может быть следствием тяжелых внутрисуставных травм, осложненных гнойной инфекцией (остеомиелит, гнойный артрит), длительной необоснованной иммобилизации сустава, а также результатом целенаправленного хирургического вмешательства — артродеза (операции по искусственному замыканию сустава при невозможности восстановления его функции).
Диагностика анкилоза базируется на данных анамнеза и объективном исследовании. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком является наличие или отсутствие болевого синдрома. Истинный костный анкилоз, как правило, абсолютно безболезнен при глубокой пальпации и функциональных нагрузках, поскольку суставные поверхности полностью лишены взаимного трения. Фиброзный анкилоз, напротив, может сопровождаться болевым синдромом при попытке функциональной нагрузки из-за натяжения соединительнотканных сращений.
Лечение сформировавшегося анкилоза носит преимущественно хирургический характер. Основной целью вмешательства является придание конечности функционально выгодного положения, обеспечивающего максимальную работоспособность пациента. При фиксации сустава в порочном (невыгодном) положении выполняется корригирующая остеотомия. Для каждого сустава определены специфические функционально выгодные углы: для плечевого сустава — отведение плеча на 60–70 градусов, для локтевого — сгибание под прямым или острым углом, для лучезапястного — тыльное сгибание, для тазобедренного — отведение на 8–10 градусов от оси тела со сгибанием на 20–30 градусов (большее отведение неизбежно приведет к компенсаторному искривлению позвоночника и болям в поясничном отделе). Для восстановления подвижности в анкилозированном суставе применяются артропластика и тотальное эндопротезирование.
Контрактуры
Контрактура (МКБ-10: М24.5) представляет собой стойкое ограничение движений в суставе. Этиология данного состояния многообразна и включает механические травмы структур сустава, инфекционные процессы, повреждения сосудисто-нервных пучков и длительную иммобилизацию конечности.
По локализации первичного поражения контрактуры подразделяются на: дерматогенные (вследствие стягивающего кожного рубца), десмогенные (сморщивание фасций и связок), тендогенные (воспаление и рубцевание сухожилий), миогенные (дегенеративно-дистрофические изменения в мышечной ткани), ишемические (нарушение регионарного кровообращения) и артрогенные (патология самого сустава, капсулы и синовиальной оболочки). По направлению ограничения движений выделяют сгибательные, разгибательные, приводящие, отводящие, супинационные и пронационные контрактуры. В патогенезе ведущую роль играют процессы деструкции и пролиферации: мышечные волокна теряют поперечную исчерченность, истончаются и постепенно замещаются грубой соединительной тканью; синовиальные оболочки подвергаются десквамации эндотелия с образованием внутрисуставных спаек.
Клиническая картина зависит от давности процесса. На ранних стадиях формирования рубца (когда ткань еще эластична) движения сопровождаются болью из-за раздражения нервных окончаний. При застарелых контрактурах рубец становится грубым, боль стихает, уступая место механическому ограничению (ощущению непреодолимого препятствия). Наблюдается выраженная мышечная атрофия (например, в средней трети бедра), смещение надколенника, изменение оси конечности.
Комплексное консервативное лечение включает этапные гипсовые повязки с постепенным дозированным растяжением тканей, редрессацию, лечебную физкультуру (активно-пассивные движения в теплой воде), механотерапию и физиотерапевтические процедуры (электрофорез с гиалуронидазой, парафинотерапия, озокерит). При неэффективности консервативных мер показано хирургическое лечение: миотомия, тенотомия, капсулотомия и корригирующие остеотомии. Для бескровного устранения контрактур высокой эффективностью обладают шарнирно-дистракционные аппараты (например, аппарат Волкова-Оганесяна).
При тяжелых разгибательных контрактурах коленного сустава применяются обширные реконструктивные вмешательства. Классической является операция Пайра (предложена в 1917 году), заключающаяся в мобилизации четырехглавой мышцы бедра, иссечении верхнего заворота синовиальной оболочки и Z-образном удлинении сухожилия. На базе этой методики разработаны многочисленные модификации: операции Томпсона (акцент на иссечении рубцов между мышцей и костью), Жюде (двухдоступная мобилизация), Шимбарецкого и Чаклина.
Ложные суставы (псевдоартрозы)
Ложный сустав — это патологическое состояние, характеризующееся стойким отсутствием сращения костных отломков (по истечении удвоенного среднего срока образования костной мозоли, обычно от 3 до 6 месяцев) и развитием в зоне перелома патологической подвижности. В тяжелых случаях между фрагментами формируется соединительнотканная капсула с наличием синовиальной жидкости, имитирующая истинный сустав.
Причинами псевдоартрозов выступают ошибки при лечении переломов (недостаточная иммобилизация, неправильная репозиция), инфекционные осложнения (остеомиелит), интерпозиция мягких тканей между отломками и системные метаболические нарушения. Классификация выделяет атрофические (отсутствие признаков репарации, остеопороз концов) и гипертрофические (продолжающееся костеобразование с колбовидным утолщением концов, но без их сращения) ложные суставы. По характеру анатомических изменений различают псевдоартрозы с узким диастазом, дефекты-диастазы (наличие выраженного промежутка) и дефекты с критическим укорочением конечности.
Клинически выявляется безболезненная патологическая подвижность в нетипичном месте, атрофия мышц и нарушение опорной функции. Рентгенологическим маркером (патогномоничным признаком) ложного сустава является закрытие костномозгового канала и формирование замыкательных пластинок (склерозирование) на концах отломков кости.
Лечение ложных суставов исключительно хирургическое. Золотым стандартом является чрескостный остеосинтез (применение аппаратов внешней фиксации, например, аппарата Илизарова). Методики включают закрытую компрессию для плотного контакта отломков либо резекцию склерозированных концов с последующей дистракцией (формированием дистракционного регенерата) для восстановления длины конечности. Также применяется костная пластика (ауто- и аллотрансплантация), использование остеоиндуцирующих биоматериалов на основе гидроксиапатита и гипербарическая оксигенация для улучшения трофики и подавления локальной гипоксии.
Повреждения менисков коленного сустава
Травматические разрывы менисков (МКБ-10: S83.2) возникают преимущественно в результате форсированного сжатия хрящевой прокладки между суставными поверхностями бедра и голени при резком сгибании или разгибании, особенно в сочетании с избыточной ротацией голени. Внутренний (медиальный) мениск повреждается в 5–10 раз чаще наружного. Наиболее типичным является продольный разрыв по типу «ручки лейки».
Классическая клиническая картина манифестирует внезапной резкой болью и феноменом "блокады" сустава (голень фиксируется в положении вынужденного сгибания под углом 30–40 градусов, дальнейшие движения невозможны). Развивается реактивный синовит и гемартроз (скопление крови). При застарелых разрывах отмечается атрофия мышц бедра, положительный симптом Байкова (усиление боли при разгибании сустава с одновременным пальцевым давлением на суставную щель) и симптом Перельмана (затруднение при спуске по лестнице).
Диагностика подтверждается с помощью контрастной рентгенографии или магнитно-резонансной томографии, однако наиболее точным методом является артроскопия. При возникновении острой блокады показано ее устранение консервативным путем: после внутрисуставной инъекции прокаина проводится специфическая манипуляция (тракция по оси, ротация и плавное разгибание), после чего накладывается гипсовая лонгета. В случае частых рецидивирующих блокад или невозможности их консервативного устранения показано оперативное вмешательство — артроскопическая менискэктомия (парциальное или тотальное удаление поврежденного участка).
Повреждения связочного аппарата коленного сустава
Разрывы коллатеральных (боковых) и крестообразных связок часто сопровождают сложные травмы коленного сустава и приводят к его тяжелой нестабильности. Разрыв боковых связок (чаще внутренней) возникает при непрямом механизме травмы с избыточным отклонением голени кнаружи или кнутри. Клинически определяется локальная болезненность, гемартроз, и патологическая избыточная боковая подвижность голени при разогнутом коленном суставе.
Разрыв передней крестообразной связки (встречается значительно чаще задней) происходит при грубом смещении голени кпереди. Основным диагностическим критерием разрыва крестообразных связок является симптом «выдвижного ящика» (переднего или заднего), а также положительная проба Котельникова (смещение проксимального отдела голени кпереди при расслабленных мышцах подколенной ямки).
Лечение неполных разрывов может быть консервативным (пункция, гипсовая иммобилизация в течение 6–8 недель, лечебная физкультура). При полных разрывах и формировании хронической декомпенсированной нестабильности показана хирургическая пластика. Для восстановления коллатеральных связок применяются операции Кэмпбелла, Эдварса, а также их отечественные модификации. Пластика крестообразных связок традиционно выполняется с использованием аутотрансплантатов (широкая фасция бедра, сухожилие полусухожильной мышцы) по методикам Гроувса-Смита или Красного-Котельникова, а в современной практике активно используются синтетические материалы (лавсан, капрон) с применением малоинвазивных артроскопических технологий.
Привычный вывих плеча
Привычный вывих плечевого сустава (МКБ-10: S43.0) — тяжелое хроническое последствие первичного травматического вывиха, не получившего адекватного лечения и иммобилизации. Возникает приблизительно в 60 процентах случаев после острой травмы. Из-за дисбаланса мышц, отрыва передне-нижнего края хрящевой суставной губы и дестабилизации капсулы, головка плечевой кости вывихивается при минимальных физических усилиях (вплоть до движений во сне). Многие пациенты научаются вправлять сустав самостоятельно.
Заболевание сопровождается выраженной атрофией дельтовидной мышцы и мышц лопатки, а также контрактурой (ограничением активной наружной ротации). Специфическими клиническими признаками являются симптом Степанова (невозможность достать тыльной поверхностью кисти больной руки до поверхности спины в положении лежа) и симптом Вайнштейна. На рентгенограммах определяется умеренный регионарный остеопороз и дефекты головки плечевой кости.
Лечение привычного вывиха плеча — исключительно оперативное (описано более 300 различных методик). Наибольшее распространение получили операции на капсуле сустава (способы Банкарта, Путти-Плятта), а также теносуспензия (подвешивание) сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча для создания дополнительного укрепляющего барьера в переднем отделе сустава.
Синдром Зудека (Комплексный регионарный болевой синдром)
Синдром Зудека представляет собой тяжелое нейродистрофическое осложнение, возникающее после травм конечностей (переломов, ранений, повреждений нервов). Патогенез заболевания до конца не изучен, однако ключевая роль отводится дисфункции вегетативной нервной системы и локальным микроциркуляторным расстройствам.
Классическим диагностическим критерием является интенсивная, диффузная, жгучая и пульсирующая боль, которая абсолютно не соответствует тяжести первичной травмы. Заболевание протекает в три стадии. Первая стадия (острая) характеризуется болью, нарастающим плотным отеком, гиперемией и гипергидрозом кожи. Во вторая стадии (разгар болезни) отек уплотняется, кожа становится бледной, глянцевой и истонченной, нарастает тугоподвижность суставов. В третьей стадии развиваются необратимые атрофические изменения тканей, глубокие контрактуры (вплоть до фиброзных анкилозов мелких суставов кисти или стопы) и трофические язвы.
Важным рентгенологическим маркером синдрома Зудека является прогрессирующий "пятнистый остеопороз", отчетливо определяемый в дистальных отделах пораженной конечности. Для ранней диагностики также используются методы ультразвуковой допплерографии и денситометрии. У пациентов наблюдается выраженная эмоциональная лабильность, склонность к депрессии и невротическим реакциям.
Лечение синдрома Зудека строго комплексное. Обязательным компонентом является психологическая коррекция для устранения дезадаптации и вовлечения пациента в процесс реабилитации. Медикаментозная терапия направлена на купирование болевого синдрома и улучшение микроциркуляции. Широко применяются методы лечебной физической культуры (ЛФК) в бассейне, физиотерапия (электрофорез кальция, малые дозы ультразвука, ритмическая гальванизация), гипербарическая оксигенация и гравитационная терапия.
См. также
Ортопедия и травматология Хирургия суставов Лечебная физическая культура Физиотерапия Реабилитология