Туберкулез
Туберкулез
Общие сведения
Туберкулез представляет собой хроническое инфекционное заболевание, имеющее выраженный социальный характер. По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире фиксируется около десяти миллионов новых случаев заражения, при этом смертность может достигать пяти миллионов человек. Подавляющее большинство случаев, около девяноста пяти процентов, приходится на развивающиеся страны. Заболевание тесно связано с неблагоприятными условиями жизни, недостаточным питанием, хроническим стрессом и общим снижением иммунитета. Инфекция активно распространяется в местах лишения свободы и среди социально незащищенных слоев населения, однако при определенных условиях, сопровождающихся угнетением защитных сил организма, может поражать и лиц с благополучным социальным статусом.
Историческая справка
В девятнадцатом веке туберкулез приобрел характер массовой эпидемии в индустриальных городах. Этому способствовали скученность населения, отсутствие системы социального обеспечения и тяжелые условия быта рабочих. Важнейшим достижением медицины стало открытие возбудителя заболевания в тысяча восемьсот восемьдесят втором году Робертом Кохом, что позволило в дальнейшем доказать бактериальную природу патологии и разработать антимикробные средства. В середине двадцатого века предполагалось скорое полное искоренение болезни, однако появление устойчивых к лекарственным препаратам штаммов бактерий привело к новому росту заболеваемости во всем мире. В России значительный всплеск инфекции был зафиксирован в начале девяностых годов на фоне глубокого социально-экономического кризиса.
Этиология и эпидемиология
Основным возбудителем заболевания в девяноста пяти процентах случаев является микобактерия туберкулеза, известная в науке как палочка Коха. Эта бактерия представляет собой кислотоустойчивый аэроб, не обладающий подвижностью. Медленный рост микроорганизма тормозится в присутствии жирных кислот, однако наличие восковой капсулы обеспечивает ему исключительно высокую устойчивость к кислотам и воздействиям внешней среды. Примерно пять процентов случаев заболевания вызывает бычья микобактерия, заражение которой происходит алиментарным путем при употреблении непастеризованного молока от больных животных. Существуют также родственные штаммы, такие как африканский вид, и другие микроорганизмы, вызывающие близкие по патогенезу микобактериозы. Главным резервуаром инфекции выступают люди с активной формой туберкулеза легких, выделяющие бактерии при кашле и дыхании. Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, когда возбудитель проникает в дыхательные пути здорового человека в составе аэрозоля. Заражение возможно также через пищу, воду, поврежденную кожу или при медицинских вмешательствах, однако эти пути встречаются значительно реже. Следует отметить, что патогенность микобактерии относительно невелика. При контакте с возбудителем заболевание развивается лишь у трех — пятнадцати процентов людей. В остальных случаях иммунная система успешно справляется с инфекцией, формируя устойчивый клеточный иммунитет, при котором бактерия может десятилетиями сохраняться в лимфатических узлах в неактивном состоянии.
Патогенез и формирование иммунитета
Патогенез туберкулеза отличается исключительной сложностью. Специфическая особенность микобактерии заключается в том, что она не выделяет экзотоксинов или ферментов, разрушающих ткани напрямую. Повреждение органов происходит вследствие чрезмерной реакции иммунной системы организма, которая развивается по типу гиперчувствительности замедленного типа и сопровождается глубокими деструктивными тканевыми реакциями и апоптозом клеток. В академической науке существуют две основные теории патогенеза. Первая предполагает наличие дефекта функции макрофагов, которые захватывают микобактерию, но не способны завершить фагоцитоз. В результате бактерии неконтролируемо размножаются внутри макрофагов и распространяются по лимфатическим путям. Вторая, более обоснованная теория, связывает развитие болезни с механизмом поддержания нестерильного иммунитета. Согласно этой концепции, для постоянной стимуляции иммунной системы в организме должны присутствовать живые возбудители. Макрофаги трансформируются в специфические эпителиоидные клетки, которые захватывают микобактерии, но не разрушают их окончательно. При взаимодействии этих клеток с возбудителем развивается очаговый творожистый некроз. Специфическим морфологическим признаком туберкулезного воспаления является гранулема. В центре такой гранулемы располагается зона казеозного некроза, окруженная валом из трансформированных макрофагов и эпителиоидных клеток. В структуре гранулемы также присутствуют гигантские многоядерные клетки Пирогова-Лангханса, внутри которых могут обнаруживаться микобактерии. Наружный слой формируется из сенсибилизированных Т-лимфоцитов, препятствующих дальнейшему распространению микроорганизмов, и фибробластов. Кровеносные сосуды внутри гранулемы полностью отсутствуют. При благоприятном течении процесса происходит фиброз и кальцинация очага, однако даже в петрификатах возбудитель способен сохранять жизнеспособность долгие годы.
Диагностика
Для массовой скрининговой диагностики инфицированности традиционно применяется туберкулиновая проба Манту. Положительная реакция в виде выраженного воспалительного уплотнения диаметром более пяти миллиметров через сорок восемь часов после подкожного введения препарата свидетельствует о контакте организма с микобактерией и наличии специфического иммунитета. В некоторых клинических ситуациях проба может давать ложноотрицательный результат, что часто наблюдается при выраженном алиментарном истощении, тяжелом иммунодефиците, саркоидозе или онкологических заболеваниях лимфоидной системы, таких как болезнь Ходжкина. Возможны также ложноположительные реакции при инфицировании организма нетуберкулезными микобактериями. В современной клинической практике применяются высокоочищенные производные туберкулина для повышения общей специфичности тестирования.
Клинико-морфологические формы первичного туберкулеза
В классической патологической анатомии выделяют три основные формы развития заболевания: первичный, гематогенный и вторичный туберкулез. Первичный туберкулез развивается при самом первом контакте организма с инфекцией, что статистически чаще происходит в детском возрасте. Возбудитель попадает преимущественно в легочную ткань, где в наиболее аэрируемых сегментах формируется первичный аффект в виде очага казеозного некроза с окружающим серозным экссудатом. Макрофаги переносят микобактерии по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы, вызывая специфический лимфангит и лимфаденит. Эта классическая триада признаков носит название первичного туберкулезного комплекса. Заражение алиментарным путем приводит к формированию аналогичного комплекса с локализацией первичного аффекта в тканях кишечника или на небных миндалинах. В подавляющем большинстве случаев первичный туберкулез протекает бессимптомно и заканчивается спонтанным излечением с образованием зажившего обызвествленного очага Гона. В зонах поражения лимфатической системы также формируются участки петрификации и фиброза. Однако у ослабленных пациентов процесс может неуклонно прогрессировать, приводя к развитию тяжелой казеозной пневмонии, формированию первичной легочной каверны с бронхиальными свищами или первичной легочной чахотке. Генерализация воспаления происходит гематогенным или лимфогенным путем и может вызвать смертельно опасные осложнения, такие как милиарное высыпание очагов во всех органах, туберкулезный сепсис или специфический менингит. Хроническое течение первичного туберкулеза характеризуется длительным сохранением инфекции в лимфатических узлах, периодическими обострениями и вовлечением в процесс новых групп лимфоузлов с образованием кожных свищей.
Гематогенный туберкулез
Гематогенный туберкулез развивается как послепервичная форма заболевания у лиц, уже имеющих специфический иммунитет к микобактериям. Патологический процесс инициируется реактивацией дремлющей инфекции в старых очагах с последующим массивным распространением возбудителя по кровеносному руслу. Гематогенный туберкулез может протекать с преимущественным поражением легких в виде милиарного или крупноочагового диссеминированного процесса. Милиарный туберкулез легких характеризуется образованием множественных мелких бугорков желтовато-белого цвета, что в дальнейшем приводит к развитию диффузного пневмосклероза, эмфиземы и хронического легочного сердца с последующей фатальной сердечно-легочной недостаточностью. Вовлечение плевры сопровождается туберкулезным плевритом с высыпанием бугорков на ее листках. Значительную долю гематогенных форм составляет внелегочный туберкулез. Распространенная костно-суставная форма поражает позвоночный столб, вызывая туберкулезный спондилит с прогрессирующим разрушением тел позвонков и межпозвонковых дисков. Это приводит к образованию абсцессов, тяжелой компрессии спинного мозга и формированию необратимого искривления позвоночника в виде горба. Туберкулез суставов затрагивает тазобедренные и коленные сочленения, вызывая специфический коксит и гонит с образованием гранулем и распространением казеозного некроза на эпифизы трубчатых костей. Заболевание также может избирательно поражать почки, органы мужской и женской половой системы, включая предстательную железу и маточные трубы, а также оболочки головного мозга. Наиболее тяжелым проявлением является острый туберкулезный сепсис, развивающийся на фоне глубокого генерализованного иммунодефицита и приводящий к быстрому летальному исходу.
Вторичный туберкулез
Вторичный туберкулез представляет собой самую распространенную форму заболевания у взрослых пациентов. Данный патологический процесс развивается в результате экзогенного повторного заражения или эндогенной реактивации старых очагов инфекции, что может произойти спустя десятилетия после первичного инфицирования на фоне снижения резистентности организма. Вторичное поражение начинается исключительно в легочной ткани, чаще всего в первых и вторых верхушечных сегментах, где формируются очаги Абрикосова. Распространение инфекции происходит преимущественно по бронхиальному дереву, минуя лимфатическую систему. В отечественной классификации выделяют восемь последовательных клинико-морфологических фаз развития вторичного туберкулеза. Начальные стадии включают острый очаговый и фиброзно-очаговый туберкулез, при которых процессы заживления чередуются с обострениями. Дальнейшее прогрессирование приводит к формированию инфильтративного туберкулеза с очагами Ассмана-Редекера и туберкулем, представляющих собой массивные участки творожистого некроза, окруженные капсулой. При неблагоприятном течении развивается казеозная пневмония и острый кавернозный туберкулез. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет фиброзно-кавернозный туберкулез, или классическая чахотка. Данная стадия характеризуется образованием в легких крупных полостей распада, стенки которых покрыты массами творожистого некроза и разрастаниями соединительной ткани. Больные активно и в больших количествах выделяют бактерии Коха в окружающую среду с мокротой. Заболевание сопровождается мучительным кашлем, тяжелым истощением и массивными кровотечениями из поврежденных сосудов стенки каверны. Инфицированная мокрота часто вызывает вторичное туберкулезное поражение гортани, глотки и ротовой полости, что приводит к дисфонии. Конечной стадией вторичного туберкулеза является цирротическая форма с тотальным разрастанием рубцовой ткани в легочной паренхиме, развитием необратимой эмфиземы, легочного сердца и вторичного системного амилоидоза внутренних органов.