Диетология – 87. ЛП при эндокринных заболеваниях.
Диетология – 87. ЛП при эндокринных заболеваниях.
Общие сведения о заболеваниях эндокринной системы
Лечебное питание является важнейшим, а во многих случаях и базовым компонентом терапии эндокринных заболеваний. Наибольшую социальную, экономическую и медицинскую значимость в современном мире представляет сахарный диабет. Распространенность данного заболевания стремительно растет, приобретая характер неинфекционной пандемии, что напрямую связано с глобальными изменениями в рационе питания, повсеместной доступностью высококалорийных рафинированных продуктов и общим снижением уровня физической активности. Сахарный диабет представляет собой обширную группу метаболических заболеваний, ключевым признаком которых является хроническая гипергликемия — стойкое повышение уровня глюкозы в крови. Это состояние развивается в результате нарушения секреции инсулина поджелудочной железой, снижения чувствительности тканей к действию инсулина или комбинации обоих этих факторов.
Классификация и диагностика сахарного диабета
В современной клинической практике принято выделять несколько основных форм заболевания: сахарный диабет первого типа, сахарный диабет второго типа, гестационный диабет, развивающийся во время беременности, и ряд специфических, более редких форм. Диабет первого типа имеет аутоиммунную природу и обусловлен деструкцией бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности. Эта форма заболевания требует пожизненной заместительной терапии препаратами инсулина. Диабет второго типа составляет подавляющее большинство всех клинических случаев и развивается постепенно, как правило, в зрелом возрасте на фоне избыточной массы тела и ожирения. При диабете второго типа поджелудочная железа способна вырабатывать инсулин, однако клетки организма теряют к нему чувствительность, формируя состояние инсулинорезистентности.
Диагностика заболевания базируется на строгих лабораторных критериях оценки уровня глюкозы в крови. Постановка диагноза осуществляется при выявлении концентрации глюкозы натощак более шести миллимоль на литр в капиллярной крови и более семи миллимоль на литр в венозной плазме. Для подтверждения диагноза необходимо повторное определение гликемии, чтобы исключить влияние преходящих стрессовых факторов. Важным диагностическим инструментом служит пероральный глюкозотолерантный тест. Процедура проводится утром после ночного голодания длительностью от восьми до четырнадцати часов. Сначала измеряется базальный уровень глюкозы натощак, после чего пациент выпивает раствор, содержащий семьдесят пять граммов моногидрата глюкозы. Диагноз подтверждается, если через два часа уровень глюкозы превышает одиннадцать миллимоль на литр, что свидетельствует о неспособности организма адекватно утилизировать углеводную нагрузку.
Метаболический синдром и осложнения гипергликемии
Прогрессирование инсулинорезистентности у пациентов с ожирением описывается в концепции метаболического синдрома. Для выявления этого комплекса нарушений необходимо наличие центрального (абдоминального) ожирения в сочетании с дополнительными критериями, такими как артериальная гипертензия, дислипидемия, повышение уровня триглицеридов, снижение толерантности к глюкозе или микроальбуминурия. Наличие метаболического синдрома является мощным предиктором развития как сахарного диабета, так и тяжелых сердечно-сосудистых катастроф.
Сам по себе повышенный уровень сахара в крови может не вызывать острой боли, однако он формирует специфические изменения в состоянии нервной системы, выражающиеся в апатичности и заторможенности. Главную опасность представляют острые и хронические осложнения заболевания. К острым, жизнеугрожающим состояниям относятся кетоацидоз, молочнокислый ацидоз, гиперосмолярное состояние и различные виды ком, включая гипогликемическую кому при передозировке инсулина. Хронические осложнения развиваются из-за системного токсического поражения сосудов и нервов избытком глюкозы. Они включают диабетическую ретинопатию, ведущую к слепоте, нефропатию с исходом в почечную недостаточность, а также макрососудистые патологии — ишемическую болезнь сердца и инсульты. Крайне распространена диабетическая нейропатия, поражающая нервные волокна и приводящая к потере чувствительности, тяжелым двигательным нарушениям, формированию синдрома диабетической стопы и гастроинтестинальным расстройствам.
Принципы углеводного обмена и гликемический индекс
Основой лечения сахарного диабета выступает специализированная диетотерапия, направленная на нормализацию углеводного обмена. Исторически эндокринология предполагала полный запрет на потребление сахарозы при сохранении в рационе сложных углеводов. Однако современные исследования доказали, что крахмалы, содержащиеся в пшеничном хлебе или картофеле, способны повышать уровень сахара в крови с такой же скоростью, как и рафинированный сахар. Это привело к внедрению концепции гликемического индекса, который отражает способность того или иного продукта питания повышать уровень глюкозы.
Продукты классифицируются по гликемическому индексу, где за эталон со значением в сто единиц принимается белый пшеничный хлеб. Макаронные изделия из твердых сортов пшеницы, а также цельные злаки обладают относительно низким индексом. Гречневая крупа имеет средний показатель, тогда как белый рис, картофель и экструдированные злаковые хлопья отличаются высоким индексом и вызывают быстрый скачок сахара. Скорость усвоения углеводов напрямую зависит от степени механической и термической обработки: измельченные, пюрированные и длительно варившиеся продукты усваиваются значительно быстрее.
Присутствие пищевых волокон существенно замедляет всасывание сахаров. В связи с этим основу рациона пациентов должны составлять сырые овощи, богатые клетчаткой: все виды капусты, огурцы, кабачки, баклажаны, листовой салат, помидоры. Они практически не повышают уровень глюкозы и могут употребляться в больших объемах. Фрукты также ранжируются по содержанию сахаров: кислые яблоки, сливы и цитрусовые разрешены, тогда как бананы, инжир, черешня, виноград и ананасы подлежат строгому ограничению. Фруктоза имеет очень низкий гликемический индекс, но ее избыточное системное потребление способно вызывать нарушения липидного обмена и способствовать развитию катаракты. Для более точной оценки влияния пищи на организм используется показатель гликемической нагрузки, учитывающий не только скорость усвоения, но и общее количество углеводов в порции.
Система хлебных единиц и использование сахарозаменителей
Для пациентов с сахарным диабетом первого типа, нуждающихся во введении экзогенного инсулина, разработана стандартизированная система подсчета углеводов с помощью хлебных единиц. Одна хлебная единица условно приравнивается к двенадцати граммам усвояемых углеводов, что соответствует примерно пятидесяти килокалориям. Эта мера равна одному яблоку среднего размера, одной картофелине или пятнадцати граммам злаковой крупы. Подсчет хлебных единиц необходим для определения точной дозы инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи для предотвращения как гипергликемии, так и критического падения сахара.
Для удовлетворения потребности в сладком вкусе применяются сахарозаменители и подсластители. Ксилит и сорбит являются калорийными сахарозаменителями, они медленно усваиваются и не провоцируют резких выбросов глюкозы, однако при превышении суточной нормы вызывают осмотическую диарею. Широкое распространение получили интенсивные бескалорийные подсластители. Аспартам является безопасным веществом, которое в двести раз слаще сахарозы. Большую популярность приобрел экстракт стевии, который не оказывает негативного влияния на обмен веществ и устойчив к нагреванию, что делает его пригодным для диабетической выпечки. Сахарин в современной практике стараются ограничивать ввиду его свойства накапливаться во внутренних органах при длительном применении.
Регуляция белкового и жирового обмена
В связи с необходимостью существенного ограничения простых и сложных углеводов, в рационе больного сахарным диабетом пропорционально возрастает доля белков. Рекомендуется, чтобы белковые продукты обеспечивали около двадцати процентов общей суточной энергетической ценности. При этом следует учитывать, что в процессе глюконеогенеза аминокислоты могут трансформироваться в глюкозу, поэтому в диетологии существует понятие сахарной ценности пищи, включающей в себя все углеводы и половину потребленных белков.
Из-за высокого риска развития диабетической макроангиопатии и атеросклероза лечебное питание требует жесткого контроля за потреблением жиров. Категорически исключаются тугоплавкие насыщенные жиры и продукты с высоким содержанием холестерина: жирные сорта свинины, баранина, субпродукты, жирные сыры и сливки. Предпочтение должно отдаваться источникам полиненасыщенных жирных кислот, в частности растительным маслам, которые не содержат холестерина и способствуют нормализации липидного профиля крови.
Эволюция диетологических подходов
В классической диетологии базовым стандартом питания при нарушениях углеводного обмена выступала диета номер девять. Она характеризовалась энергетической ценностью около двух тысяч трехсот килокалорий и базировалась на нежирном мясе, рыбе, птице, твороге и большом количестве овощей. Из рациона полностью исключались изделия из белой муки, сахар, рис и манная крупа. При наличии сопутствующего ожирения применялась модификация диеты под номером девять А, в которой существенно снижалась калорийность за счет полного исключения хлебобулочных изделий и минимизации жиров.
В клинической практике применялись также редуцированные рационы Баранова и Ключко, которые использовались в качестве пробных диет для оценки толерантности организма к углеводам или для интенсивного снижения веса. В современных стационарах диетотерапия регламентируется приказами, согласно которым назначается основной вариант стандартной диеты с обязательным исключением рафинированных углеводов или вариант диеты с пониженной калорийностью. При угрозе развития диабетической комы, обусловленной токсичным накоплением кетоновых тел, принципы питания радикально меняются: пациенту временно назначают легкоусвояемые углеводы, такие как манные каши и сладкие соки, для подавления кетогенеза с одновременным резким ограничением белков и жиров.
Значение режима и физической активности
Терапия эндокринных патологий требует комплексного подхода. Помимо диетотерапии, важнейшим методом лечения диабета второго типа является регулярная физическая активность. Мышечная деятельность достоверно снижает инсулинорезистентность, способствует утилизации глюкозы из кровотока и помогает в борьбе с абдоминальным ожирением. Рекомендуется уделять физическим упражнениям не менее тридцати минут ежедневно или суммарно от ста пятидесяти минут в неделю. Однако пациентам, получающим экзогенный инсулин, необходимо тщательно планировать физические нагрузки, сопровождаемые приемом углеводов, для предотвращения опасных состояний гипогликемии.
Лечебное питание при патологиях щитовидной железы
Помимо поджелудочной железы, диетологическая коррекция применяется при заболеваниях щитовидной железы. При гипертиреозе, сопровождающемся избыточным выбросом тиреоидных гормонов, наблюдается значительное ускорение метаболизма и перевозбуждение нервной системы. Базовой рекомендацией является увеличение в рационе продуктов, богатых йодом, кальцием и калием, в первую очередь морской рыбы и морепродуктов. Для снижения нагрузки на центральную нервную систему необходимо исключить из питания экстрактивные вещества, наваристые мясные бульоны, крепкий чай, кофе и алкогольные напитки. Продукты преимущественно отвариваются.
Противоположное состояние, гипотиреоз, характеризуется снижением функции органа и замедлением обменных процессов. Лечение данного заболевания базируется на заместительной гормональной терапии, однако диета выполняет значимую вспомогательную функцию. Потребление йода должно быть нормализовано. Крайне важно ограничить потребление продуктов, содержащих вещества, блокирующие усвоение йода щитовидной железой, к которым относятся репа, брюква, капуста и горчица. В связи с частым развитием дислипидемии на фоне гипотиреоза, лечебное питание строится с учетом профилактики атеросклероза: ограничивается потребление простых сахаров и насыщенных животных жиров при одновременном увеличении доли пищевых волокон для предотвращения запоров и улучшения моторики желудочно-кишечного тракта.