Диетология – 96. ЛП после операций на органах пищеварения
Диетология – 96. ЛП после операций на органах пищеварения
Общие сведения
Лечебное питание после хирургических вмешательств на органах пищеварения представляет собой важнейший этап реабилитации пациентов, направленный на восстановление функций желудочно-кишечного тракта и обеспечение организма необходимыми нутриентами. Специфика диетотерапии в постоперационном периоде зависит от локализации вмешательства, объема удаленных тканей и индивидуальных компенсаторных возможностей организма. Основной принцип заключается в постепенном переходе от парентерального и энтерального зондового питания к физиологическому приему пищи с последовательным расширением рациона. При этом учитывается необходимость максимального щажения прооперированных органов, предотвращения осложнений и восполнения энергетических затрат, связанных с хирургическим стрессом.
Лечебное питание после операций на пищеводе и желудке
Хирургические вмешательства в гастродуоденальной зоне и на пищеводе требуют длительного стационарного лечения, которое может продолжаться до двух месяцев. В раннем послеоперационном периоде применяется комбинированное парентеральное и энтеральное питание, постепенно сменяющееся специализированными хирургическими диетами. На амбулаторном этапе реабилитации основу рациона составляет протертая пища, включающая сухари, супы на некрепких слизистых отварах, блюда из нежирной говядины, яйца всмятку и ограниченное количество молочных продуктов, таких как молоко с чаем или кефир. Категорически исключаются продукты, способные вызвать химическое или механическое раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника. К таким продуктам относятся свежая выпечка, сдобное горячее тесто, концентрированные мясные и грибные бульоны, традиционные наваристые супы вроде щей и борща, а также копчености, маринады, острые и соленые блюда. Дополнительно из рациона исключаются колбасные изделия, какао, шоколад, мороженое, алкоголь, белокочанная капуста, бобовые культуры и шпинат. Длительность нахождения на протертой диете варьируется от двух до четырех месяцев, после чего начинается постепенный перевод на непротертые варианты пищи с осторожным добавлением черного хлеба или квашеной капусты. Полный возврат к обычному физиологическому питанию возможен не ранее чем через год или полтора при условии полного отсутствия послеоперационных осложнений. В случаях, когда хирургическое лечение дополняется курсами химиотерапии, пациентам назначается высококалорийная диета с повышенным содержанием белка для поддержки истощенного организма.
Демпинг-синдром и специфические послеоперационные осложнения
Одним из наиболее частых и тяжелых последствий резекции желудка является демпинг-синдром. Данное состояние возникает в результате стремительного сброса недостаточно переваренной пищи из культи желудка непосредственно в тонкую кишку, минуя двенадцатиперстную. Клиническая картина синдрома проявляется через несколько минут после приема пищи, особенно если она богата простыми углеводами или молочными белками. Пациенты испытывают резкую слабость, чувство жара, обильное потоотделение, падение артериального давления, учащенное сердцебиение, тремор, а также головную боль и чувство страха. Выделяют три степени тяжести демпинг-синдрома, при тяжелой форме пациент полностью утрачивает трудоспособность и вынужден принимать горизонтальное положение после каждого приема пищи. Диетотерапия при данном синдроме требует строгого соблюдения ряда правил. Жидкость разрешается употреблять только через тридцать или шестьдесят минут после еды исключительно малыми порциями. Цельное молоко и сладкие напитки полностью исключаются. Питание должно быть дробным, пища принимается небольшими порциями, при этом требуется крайне медленное и тщательное пережевывание пищевого комка. Рацион строится по принципам диабетической диеты с полным исключением простых углеводов, сладостей, а также сладких жидких молочных каш, таких как манная или рисовая. Пища и напитки подаются исключительно в теплом виде, холодные блюда находятся под строгим запретом. Важным терапевтическим фактором является включение в рацион продуктов, богатых пектином, например, персиков или слив, которые обволакивают слизистую и замедляют продвижение пищи. После еды пациенту рекомендуется лежать не менее получаса. Спустя шесть или двенадцать месяцев возможно расширение диеты с отменой химического щажения, что позволяет употреблять тушеное мясо, однако жирные сорта мяса, такие как свинина, баранина, утка, гусь, а также сало, остаются под запретом на срок до двух лет. Помимо демпинг-синдрома, могут развиваться синдром приводящей петли, астенический синдром и пептические язвы анастомоза. При астеническом синдроме показана высокобелковая диета с исключением продуктов, вызывающих индивидуальную непереносимость. В случае развития послеоперационной язвы пациент переводится на строгую протертую диету на срок до четырех месяцев для обеспечения условий рубцевания слизистой.
Нутритивная поддержка после вмешательств на кишечнике
Восстановление после операций на кишечнике базируется на принципах системной нутрициологии. Главной задачей является не только обеспечение организма питательными веществами, но и полное восстановление всех механизмов кишечного пищеварения и всасывания. В первые сорок восемь часов после хирургического вмешательства наблюдается парез кишечника и полное отсутствие всасывательной функции. В этот период терапия направлена на борьбу с обезвоживанием и поддержание объема циркулирующей крови путем внутривенного введения пятипроцентного или десятипроцентного раствора глюкозы, хлорида натрия и глюконата натрия. На второй или третий день начинается полноценное парентеральное питание, которое постепенно, на третий-шестой день, дополняется энтеральным зондовым введением нутриентов. По мере восстановления перистальтики пациент переводится на последовательную систему хирургических диет, начиная с нулевой. Нулевая диета обеспечивает минимальную нагрузку на пищеварительный тракт, однако ее энергетическая ценность крайне низка и составляет около восьмисот килокалорий, что равносильно режиму голодания. В связи с этим нулевая диета обязательно комбинируется с парентеральным питанием и не применяется длительно. При отсутствии диареи пациент переводится на расширенные хирургические диеты, содержащие протертую пищу. После выписки из стационара пациент длительное время должен находиться на первой протертой диете, осуществляя переход к обычному питанию крайне медленно. Особенностью реабилитации при удалении более половины тонкой кишки является развитие синдрома короткой кишки, сопровождающегося выраженными клиническими проявлениями нарушенного всасывания. В таких случаях адаптация пищеварительного тракта происходит тяжело, и возврат на естественное питание может занять длительное время, вплоть до нескольких месяцев непрерывного диетического контроля.
Диетотерапия после операций на печени и желчевыводящих путях
Ранний послеоперационный период при хирургических вмешательствах на печени требует этапной нутритивной поддержки. В первые три-пять дней применяется исключительно парентеральное питание через катетер, которое затем дополняется энтеральным зондовым введением. После возобновления перорального приема пищи назначается нулевая диета на фоне парентеральной поддержки, за которой следуют поэтапно расширяющиеся хирургические рационы, завершающиеся переходом на специализированную печеночную диету в щадящем или стандартном варианте. При холецистэктомии диетический режим выстраивается по четкому алгоритму. В первые сутки предписывается полный голод. На второй день разрешается употребление минеральной воды без газа и отвара шиповника. Затем со второго по четвертый день вводится нулевая диета, а с пятого по седьмой день назначаются более расширенные хирургические рационы. При наличии застоя желчи пациентам может быть показана липотропная диета, обогащенная растительными жирами, обладающими выраженным желчегонным действием. В рацион активно включаются пищевые волокна в виде отрубей, нежирная рыба, яичные белки, нежирное мясо и творог. Для предотвращения спазмов желчевыводящих путей пища принимается дробно каждые три часа, при этом жиры равномерно распределяются на все приемы. Категорически запрещены продукты, богатые холестерином, эфирными маслами и экстрактивными веществами. Из рациона полностью исключаются тугоплавкие животные жиры, лук, чеснок, редис, жареные блюда, кондитерские изделия, сырое молоко, грибы и копчености. Пациенты с удаленным желчным пузырем обычно хорошо переносят растительное и сливочное масло в умеренных количествах, яйца, кисломолочные продукты, помидоры и ржаной хлеб.
Особенности питания после операций на поджелудочной железе
Нутритивная поддержка после хирургических вмешательств на поджелудочной железе делится на этап искусственного и этап физиологического питания. В первые несколько суток питательные вещества вводятся парентерально, после чего начинается чередование строгих хирургических диет с частичным энтеральным питанием через зонд. На протяжении первого месяца пациент находится на хирургической диете с максимальным химическим и механическим щажением для предотвращения стимуляции панкреатической секреции. На амбулаторном этапе осуществляется переход на стандартную диету, применяемую при заболеваниях гепатобилиарной зоны. Часто после резекции поджелудочной железы развивается экзокринная недостаточность, сопровождающаяся диареей и синдромом нарушенного всасывания, что может привести к развитию белково-энергетической недостаточности и выраженной дистрофии. В таких случаях требуется коррекция рациона с увеличением квоты легкоусвояемого белка, источниками которого служат телятина, мясо кролика, нежирные молочные продукты и яичный белок. Обязательным условием является сохранение механического и химического щажения пищеварительного тракта. При возникновении нарушений эндокринной функции и развитии вторичного сахарного диабета диетотерапия строится с учетом строгих ограничений простых углеводов. Если у пациента наблюдаются сопутствующие функциональные расстройства кишечника в виде запоров или поносов, применяются соответствующие корректирующие диетические подходы, направленные на стабилизацию моторно-эвакуаторной функции.