Диетология – 97. ЛП при травмах и ожогах
Диетология – 97. ЛП при травмах и ожогах
Общие сведения о травматической болезни
Травматическая болезнь представляет собой комплексный патологический процесс, развивающийся в организме в ответ на тяжелую физическую травму. Данное состояние характеризуется не только местными механическими повреждениями тканей, но и глубокими системными нарушениями, затрагивающими большинство органов и систем. Заболевание протекает в несколько последовательных стадий, каждая из которых требует специфического медицинского и диетологического вмешательства. В основе патогенеза лежат адаптационные и декомпенсационные реакции, направленные на первоначальное выживание организма в условиях экстремального стресса, которые впоследствии могут приводить к тяжелым осложнениям.
Стадии развития травматической болезни
Развитие травматической болезни принято разделять на четыре основных периода. Первый период характеризуется развитием травматического шока, представляющего непосредственную угрозу для жизнедеятельности. В этой фазе наблюдается острая реакция на стресс, сопровождающаяся потерей крови, нарушением гемодинамики и критическим падением артериального давления. Второй период, охватывающий временной промежуток с третьих по седьмые сутки, является наиболее опасным и характеризуется высокой летальностью. На данном этапе стрессовая реакция переходит в фазу резистентности, когда организм максимально мобилизует все доступные ресурсы исключительно для выживания в текущий момент. Третий период связан с высоким риском развития инфекционных осложнений, таких как сепсис или воспаление легких, что обусловлено истощением иммунной системы на фоне интенсивного размножения патогенной микрофлоры. Этот период может продолжаться от четырнадцати дней до двух месяцев, в течение которых происходит постепенное восстановление нормальной функции поврежденных внутренних органов. Четвертый период представляет собой стадию нутриционной недостаточности. На данном этапе пациент выходит из острого состояния, однако глубокий дефицит макронутриентов может привести к белково-энергетической дистрофии, что само по себе представляет серьезную угрозу для жизни пациента.
Ожоговая болезнь и ее особенности
Особой формой системного ответа организма на обширные повреждения тканей является ожоговая болезнь, которая развивается при глубоких ожогах, занимающих более двадцати процентов поверхности тела, или при поверхностных ожогах, охватывающих более тридцати процентов кожных покровов. Патогенез ожоговой болезни включает стадии ожогового шока, ожоговой токсемии и септикотоксемии. Ожоговый шок сопровождается массивной потерей плазмы крови через ожоговые раны, что ведет к развитию гипотонии и прекращению выделения мочи. Стадия острой ожоговой токсемии, продолжающаяся от четырех до пятнадцати суток, обусловлена некрозом тканей и выбросом в кровеносное русло большого количества токсинов, продуктов распада белков и биологически активных веществ. Это состояние сопровождается повышением температуры тела, выраженными расстройствами пищеварения, анемией, лейкоцитозом, а также тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы, включая бред, бессонницу и чередование возбуждения с заторможенностью. В дальнейшем отторгающиеся мертвые ткани становятся питательной средой для бактерий, что приводит к развитию септикотоксемии. Данное состояние сопровождается прогрессирующим снижением массы тела, падением уровня белка в крови и развитием гнойных инфекционных осложнений, таких как пневмония, тромбофлебит и холецистит. Без адекватной нутритивной поддержки длительное течение ожоговой болезни неизбежно приводит к общей дистрофии на фоне отсутствия аппетита и колоссального энергетического дефицита.
Метаболические изменения при травмах и ожогах
Тяжелые травмы и ожоги вызывают глобальные изменения в обмене веществ, обусловленные необходимостью экстренного получения энергии и пластического материала для закрытия ран и синтеза иммунных клеток. В условиях гипоксии ткани переходят на бескислородное дыхание, что приводит к избыточному образованию молочной кислоты и развитию тяжелого ацидоза. Резко возрастает катаболизм белков, в результате чего организм расщепляет собственные ткани. Это приводит к развитию гипопротеинемии и истощению пула иммуноглобулинов, хотя концентрация фибриногена в острой фазе повышается для обеспечения свертываемости крови. Значительные потери белка также происходят с отделяемым гноем и при кровотечениях из ран. При этом визуально масса тела пациента может не изменяться за счет развития скрытых отеков, образующихся вследствие распада тканей и высвобождения эндогенной воды. Нарушается функционирование желудочно-кишечного тракта, вплоть до пареза кишечника, снижается функциональная активность печени и поджелудочной железы. При обширных ожогах энергетические потребности организма возрастают многократно в зависимости от площади поражения. При ожогах десяти процентов поверхности тела потребность в энергии увеличивается на пятьдесят процентов, при поражении от двадцати до сорока процентов поверхности этот показатель возрастает на сто процентов, а при ожогах более сорока процентов энергетические затраты превышают норму в два с половиной раза, достигая пяти тысяч килокалорий в сутки.
Принципы нутритивной поддержки в острой фазе
Организация лечебного питания при травматической и ожоговой болезнях является критически важным компонентом интенсивной терапии. В первые сутки, в период развития шока, традиционное энтеральное питание не применяется. В этой фазе осуществляется инфузионно-трансфузионная терапия, включающая введение кровезаменителей, коллоидных растворов и компонентов крови для поддержания гемодинамики. Для обеспечения минимальных энергетических потребностей вводятся низкоконцентрированные растворы глюкозы в комбинации с инсулином, поскольку самостоятельная утилизация сахара тканями нарушена. По мере выведения пациента из состояния шока и стабилизации показателей кровообращения, обычно со вторых или третьих суток, начинается активная нутритивная поддержка с использованием парентерального и энтерального питания.
Энтеральное и парентеральное питание
Парентеральное питание представляет собой внутривенное введение нутриентов через центральный венозный катетер и применяется преимущественно в тех случаях, когда желудочно-кишечный тракт не функционирует или имеются прямые противопоказания к энтеральному зондовому кормлению. В состав парентеральных смесей входят растворы аминокислот, жировые эмульсии и глюкоза. Противопоказаниями для энтерального питания являются ишемия или перфорация кишечника, желудочно-кишечные кровотечения, острый панкреатит и тяжелый ацидоз. Во всех остальных случаях отдается предпочтение раннему энтеральному питанию, которое осуществляется через назогастральный зонд, проведенный в желудок или двенадцатиперстную кишку. Введение десятипроцентных растворов питательных смесей способствует восстановлению кровотока в органах пищеварения, стимулирует местный и системный иммунитет, а также достоверно снижает риск развития пневмонии и сепсиса. В клинической практике применяются специализированные смеси, состав которых адаптирован под конкретные патологические состояния. При сопутствующих поражениях легких используются смеси с повышенным содержанием жиров, а для снижения риска инфекционных осложнений применяются иммуномодулирующие смеси, обогащенные омега-3 жирными кислотами. При выраженной непереносимости стандартного питания и нарушениях всасывания применяются облегченные полуэлементные смеси. Если пациент находится в сознании и способен глотать, питательные смеси могут употребляться перорально через трубочку.
Восстановительный период и диетотерапия
При проведении интенсивной нутритивной терапии, особенно при ожоговой болезни, необходимо соблюдать осторожность. Согласно рекомендациям профильных ассоциаций клинического питания, следует избегать чрезмерной перегрузки организма углеводами и калориями на ранних этапах, чтобы не спровоцировать метаболический сбой и избыточное образование мочевины из нерасщепленных должным образом белков. Обязательным компонентом терапии является дополнительное введение аскорбиновой кислоты, выступающей в роли антиоксиданта и критически необходимой для синтеза коллагена при заживлении ран, а также восполнение дефицита микроэлементов. По мере купирования явлений токсемии, восстановления функций желудочно-кишечного тракта и появления самостоятельного аппетита, зондовое и парентеральное питание постепенно отменяют. Пациента переводят на высокобелковую диету, предполагающую дробное питание от четырех до шести раз в день. Рацион обогащается полноценными животными и растительными белками за счет включения мяса, рыбы и бобовых культур. Кулинарная обработка блюд ограничивается варкой и запеканием, исключая процессы жарки. Содержание жиров и сложных углеводов в рационе остается в пределах физиологической нормы. При благоприятном течении репаративных процессов и стабильном росте массы тела интенсивную специализированную нутритивную поддержку полностью прекращают к третьей или пятой неделе, переводя пациента на стандартные хирургические рационы.