Ортопедическое исследование
Общие сведения и клинический осмотр
Ортопедическое исследование представляет собой сложный многоэтапный диагностический процесс, направленный на всестороннюю оценку анатомического строения и функционального состояния опорно-двигательного аппарата. Алгоритм обследования традиционно начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего установление времени появления первых симптомов, условий их возникновения и возможных причин патологии. Ввиду вероятности субъективного искажения фактов пациентами, анамнестические данные служат фундаментом для формирования предварительной рабочей гипотезы, требующей последующей объективизации.
Объективный осмотр пациента в ортопедии носит строго сравнительный характер: пораженный сегмент в обязательном порядке сопоставляется с симметричным здоровым участком тела. Важнейшим этапом является оценка позы пациента и положения конечности. Различают активное, пассивное и вынужденное положения. Вынужденная поза принимается больным рефлекторно для минимизации болевого синдрома (например, упор руками в сиденье при болях в позвоночнике, специфические позы при люмбалгии и радикулите) либо формируется вследствие грубых морфологических изменений в тканях и скелете (например, компенсаторный наклон таза при анатомическом укорочении нижней конечности).
В процессе осмотра оценивается ось конечностей и выявляются типичные деформации. Физиологической нормой считается параллельное расположение нижних конечностей. Отклонение дистальных отделов конечности кнаружи классифицируется как вальгусная деформация, а их расхождение на уровне коленных суставов (О-образное искривление) — как варусная деформация. Нарушение правильного взаимоотношения суставных концов костей, как правило, свидетельствует о наличии вывиха (врожденного, травматического, патологического или паралитического). Визуально также определяются признаки мышечной атрофии, изменение цвета кожных покровов, наличие рубцовых изменений, ссадин и подкожных кровоизлияний.
Пальпация, перкуссия и аускультация
Пальпация осуществляется путем поочередного прикладывания ладонной и тыльной поверхностей кистей врача к пораженному и симметричному здоровому участкам. Метод позволяет оценить локальную температуру кожных покровов, их влажность, тургор, шероховатость и бугристость. Оценивается смещаемость кожи и подкожно-жировой клетчатки: ограничение подвижности кожных покровов над новообразованием является патогномоничным признаком инфильтративного роста злокачественной опухоли. Выявляются расстройства кожной чувствительности (анестезия, гипестезия, гиперестезия), скрытые отеки и наличие подкожного скопления жидкости.
При пальпации суставов может определяться специфический хруст (крепитация). Для выявления сложных внутрисуставных нарушений применяются специализированные диагностические тесты. Например, оценивается признак Маркса: в физиологической норме при сгибании руки под углом 90 градусов надмыщелки плечевой кости располагаются на одной горизонтальной линии; смещение этой линии свидетельствует о деструкции дистального отдела плечевой кости.
Перкуссия и аускультация в ортопедии применяются для оценки акустических феноменов (щелкающие шумы при разрыве мениска, сосудистые шумы при аневризмах) и состояния костной ткани. Метод выстукивания (перкуссии) широко используется для диагностики переломов длинных трубчатых костей путем оценки костной звукопроводимости. Фонендоскоп устанавливается на проксимальный отдел кости (например, на большой вертел бедренной кости), после чего врач производит легкие удары согнутым третьим пальцем по дистальной точке (мыщелку бедра). При сохранении целостности кости звук проводится четко и ясно; при наличии перелома контакт между отломками нарушается, и звукопроводимость резко снижается.
Измерение длины конечностей и амплитуды движений
Точное определение амплитуды активных и пассивных движений в суставах производится инструментальным методом с использованием медицинского гониометра (угломера). Ось угломера совмещается с механической осью исследуемого сустава, а его бранши располагаются строго по осям сочленяющихся сегментов. В международной клинической практике применяется стандартизированный метод SFTR, регистрирующий движения в сагиттальной (S), фронтальной (F) и трансверсальной (T) плоскостях, а также ротационные движения (R) в градусах.
Измерение конечностей включает определение истинной (анатомической) и функциональной длины с обязательным сравнением сторон. На верхней конечности анатомическая длина измеряется от большого бугорка плечевой кости до локтевого отростка, и далее до шиловидного отростка локтевой кости. Функциональная длина руки определяется от акромиального отростка лопатки до конца дистальной фаланги третьего пальца. На нижней конечности анатомическая длина рассчитывается как расстояние от большого вертела бедренной кости до наружной лодыжки, а функциональная — от передней верхней ости подвздошной кости таза до медиальной лодыжки.
Оценка мышечного тонуса и силы производится по стандартизированной пятибалльной системе: пять баллов соответствуют абсолютно здоровой мышце с нормальным тонусом; четыре балла указывают на незначительную атрофию; три балла — на умеренную атрофию; два балла присваиваются при выраженной атрофии, когда мышца сокращается с большим трудом; один балл означает тотальную атрофию с полным отсутствием мышечных сокращений.
Оценка функциональных возможностей и походки
Оценка локомоторной функции является критически важным этапом. Анализируется способность пациента самостоятельно стоять, сидеть и перемещаться (в том числе необходимость использования дополнительных средств опоры, таких как трость или костыли). Патологии костно-мышечной системы неизбежно влекут за собой изменение стереотипа походки.
Выделяют несколько патологических типов хромоты. Щадящая хромота обусловлена выраженным болевым синдромом, при котором пациент рефлекторно сокращает фазу опоры на пораженную конечность. Нещадящая хромота возникает при отсутствии боли, но наличии механического дефекта (укорочения или деформации конечности). Специфическая «утиная» походка (переваливание с ноги на ногу) патогномонична для двустороннего врожденного вывиха бедра. Спастическая походка характерна для детского церебрального паралича. При вялых параличах походка резко деформируется из-за выпадения функции отдельных мышечных групп (например, при параличе четырехглавой мышцы бедра пациент вынужден мануально фиксировать бедро при каждом шаге).
Лабораторная и морфологическая диагностика
Лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить признаки системного воспаления и метаболических нарушений. Биохимический анализ крови играет важную роль в дифференциальной диагностике онкологических процессов: при злокачественных новообразованиях регистрируется снижение уровня общего белка крови, повышение концентрации сиаловых кислот и резкое возрастание активности щелочной фосфатазы (вследствие деструкции костной ткани). Исследование уровней кальция, фосфора и калия необходимо для верификации остеопороза и дифференциальной диагностики с рахитом.
Морфологическое исследование (биопсия) является абсолютным «золотым стандартом» для окончательного подтверждения злокачественной природы опухоли. Забор биоматериала осуществляется путем пункции или в ходе диагностической артроскопии. В сложной клинической ситуации применяется метод срочной открытой биопсии: фрагмент ткани изымается непосредственно в процессе хирургического вмешательства, и на основании экспресс-результатов гистологического анализа хирург принимает решение об окончательном объеме радикальной операции.
Инструментальная и лучевая визуализация
В современной ортопедии классическая рентгенография постепенно вытесняется или дополняется высокотехнологичными методами визуализации. Компьютерная томография (КТ) осуществляет послойное сканирование тканей узким пучком рентгеновского излучения с последующей регистрацией степени поглощения детекторными системами. Метод позволяет детально изучить архитектонику кости, ее рентгенологическую плотность, состояние суставных хрящей и построить точную трехмерную модель скелета.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) базируется на явлении ядерного магнитного резонанса протонов водорода в мощном магнитном поле. Релаксация протонов после воздействия радиочастотного импульса генерирует энергию, преобразуемую в изображение. МРТ обладает непревзойденной тканевой контрастностью для мягкотканых структур: метод идеально визуализирует мышцы, связки, жировую клетчатку, суставной хрящ, сосудисто-нервные пучки и костный мозг (при этом сама минерализованная костная ткань прямого МРТ-сигнала не генерирует).
Остеосцинтиграфия (радионуклидная диагностика) предполагает внутривенное введение специфических радиофармпрепаратов, тропных к костной ткани. Интенсивность их накопления прямо пропорциональна уровню локального кровотока и скорости обменных процессов. Излучение регистрируется гамма-камерой. Метод высокоэффективен для раннего выявления опухолевых метастазов, скрытых переломов, очагов остеомиелита и артрита.
Для количественной оценки минеральной плотности кости (скрининг остеопороза) применяется ультразвуковая остеоденситометрия, данные которой обрабатываются специализированным программным обеспечением. Также широко используются методы оптической регистрации деформаций (стереофотография, видеорегистрация). Современные проекционные аппараты (например, системы КОМОТ) проецируют на тело пациента полосы света, деформация которых считывается телекамерой для создания точной 3D-модели поверхности туловища и позвоночника. Контактные сканеры (MBN Scanner) и специализированные подосканеры фиксируют мельчайшие деформации стоп и осанки.
Функциональная биомеханическая диагностика
Клинический анализ движений объединяет комплекс аппаратных методик для точной оценки функционирования локомоторного аппарата. Подометрия оценивает распределение статической и динамической нагрузки на подошвенную поверхность стопы (регистрация давления на пяточный бугор, головки первой и пятой плюсневых костей, а также фаланги пальцев). Современные многоконтактные системы позволяют детально разложить фазы переката стопы во время шага. Гониометрия с использованием трехкомпонентных цифровых датчиков (крепящихся, например, на коленный сустав) регистрирует кинематику сустава в реальном времени. Электромиограция (ЭМГ) синхронизируется с циклом шага: поверхностные электроды считывают биопотенциалы работающих мышц, выявляя фазы патологического гипертонуса или слабости. Динамометрия осуществляется на сложных шестикомпонентных платформах, измеряющих векторы сил реакций опоры при ходьбе. Стабилометрия анализирует вертикальную позу стоящего пациента на специальной тензоплатформе. Метод фиксирует микроколебания центра тяжести, объективно оценивая интегративную работу опорно-двигательной, нервной, зрительной и вестибулярной систем, а также психоэмоциональный статус.
Показаниями к проведению клинического анализа движений служат: определение степени двигательной патологии, решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства, формирование прогностического заключения и объективный контроль эффективности проводимой терапии или реабилитации. К строгим противопоказаниям относятся: полная неспособность к самостоятельной ходьбе, необходимость постоянного использования костылей, неспособность сохранять вертикальное равновесие более одной минуты, а также возрастные ограничения (дети младше 7 лет и пациенты старше 70 лет).
Диагностическая артроскопия
Артроскопия представляет собой малоинвазивное визуальное эндоскопическое исследование полости сустава. Метод применяется для диагностики патологий тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого, лучезапястного и голеностопного суставов. Показаниями к процедуре являются: неясная клиническая картина при исчерпанных возможностях рентгенографии и КТ, затяжные дегенеративные и воспалительные процессы неясной этиологии, неудовлетворительные результаты предшествующих открытых операций, а также необходимость точного определения показаний к радикальному хирургическому лечению. Противопоказаниями служат острые гнойные воспаления сустава и выраженная тугоподвижность (анкилоз). Диагностическая точность артроскопии в современной ортопедии приближается к абсолютной (100 процентов).
См. также
Ортопедия и травматология Клиническая медицина Рентгенодиагностика Магнитно-резонансная томография Биомеханика Реабилитология