Аферетические методы детоксикации
Общие сведения и инфузионная терапия
Аферетические методы детоксикации включают в себя комплекс медицинских процедур, направленных на искусственное выведение токсичных веществ из кровеносного и лимфатического русла. Базовым и наиболее распространенным подходом в этой группе является инфузионная терапия, терапевтический принцип которой заключается в гемодилюции (разведении крови) путем парентерального введения водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. В клинической токсикологии для этих целей применяются растворы сухой плазмы, альбумина и декстраны (полимеры глюкозы различной молекулярной массы).
Инфузионная терапия способствует восстановлению микроциркуляции и кровотока в капиллярах, снижает агрегацию форменных элементов крови, а также стимулирует перемещение жидкости из интерстициальных тканей в кровеносное русло. Эти процессы в совокупности приводят к усилению диуреза и ускорению естественной элиминации токсинов. Объем вводимых препаратов варьируется в зависимости от тяжести интоксикации и поставленных клинических задач. При внутривенном капельном введении объем может достигать 10–15 литров в сутки. В случае развития экзотоксического шока объем инфузии обычно ограничивается 2 литрами в сутки. В современной медицине инфузионная терапия редко применяется как самостоятельный и изолированный метод; как правило, она комбинируется с гемодиализом или сорбционными методиками, способствуя общему улучшению гематологических показателей.
Операция замещения крови
Операция замещения крови представляет собой радикальный метод детоксикации, при котором кровь реципиента, содержащая токсикант, замещается донорской кровью. Поскольку в процессе непрерывного переливания часть вводимой крови неизбежно удаляется из организма вместе с кровью больного, для полного и абсолютного замещения требуется значительный объем донорского материала — от 10 до 15 литров. В клинической практике столь масштабное замещение проводится редко; стандартный объем переливания составляет от 1,5 до 2,5 литров, что позволяет удалить около 10% циркулирующего в крови яда. Данная операция показана пациентам с тяжелыми формами отравлений, преимущественно в ситуациях, когда применение более эффективных аппаратных методов (гемодиализа, гемосорбции) недоступно или технически невыполнимо.
Алгоритм и методика проведения процедуры требуют строгого контроля. Операция осуществляется непрерывным методом с использованием вено-венозных или вено-артериальных катетеров при одновременном выведении и введении крови. Для обеспечения выведения крови выполняется венесекция крупной поверхностной вены бедра с установкой сосудистого катетера, через который также подается 300 мл 5% раствора глюкозы. Донорская кровь переливается через другой катетер. Критически важным условием является строгое соблюдение баланса между объемами вводимой и выводимой жидкости. Оптимальная скорость кровозамещения составляет 40–50 мл в минуту. Для профилактики тромбообразования обязательно вводится гепарин, а с целью нейтрализации цитрата натрия, содержащегося в донорской крови консервантом, показано внутримышечное введение раствора глюконата кальция.
Исторически применялась методика перекрестного кровообращения, при которой артерия и вена донора с помощью катетеров напрямую соединялись с сосудами реципиента. Этот метод позволял быстро улучшить состояние больного, однако был признан этически неприемлемым, так как донор неизбежно получал дозу яда, что приводило к развитию у него острого отравления. Также была разработана методика тотального замещения крови с использованием аппарата искусственного кровообращения для полного забора крови больного с последующим ее замещением растворами электролитов и донорской кровью, что исключало прямое повреждение донора.
Детоксикационный плазмаферез
Детоксикационный плазмаферез заключается в получении и удалении плазмы крови больного с последующим ее замещением плазмозамещающими растворами (обменный плазмаферез) или возвращением собственной плазмы пациента после ее аппаратного очищения. Очищение плазмы (плазмосорбция или плазмадиализ) осуществляется путем ее перфузии через искусственную почку или фильтры со специальными сорбирующими колонками перед обратным переливанием.
Возврат очищенной аутоплазмы считается более предпочтительным методом. При обменном плазмаферезе вместе с удаляемой плазмой происходит существенная и нежелательная потеря белков, жизненно важных ферментов и витаминов. Для достижения адекватного детоксикационного эффекта объем очищаемой плазмы должен быть не менее, а в идеале — превышать объем циркулирующей плазмы пациента. Скорость проведения детоксикации должна быть достаточно высокой для эффективного выведения токсинов. Метод плазмафереза уступает гемосорбции в эффективности выведения токсинов, прочно связанных с белками крови, однако отличается большей технической доступностью, меньшим риском инфицирования и отсутствием негативного влияния на гемодинамические показатели пациента.
Лимфорея и дренирование лимфатического протока
Метод лимфореи основан на искусственном удалении из организма значительного объема лимфы. Экспериментально доказано, что концентрация многих токсичных веществ в лимфе сопоставима с их концентрацией в кровеносном русле. Процедура включает хирургическую установку катетера в грудной лимфатический проток на шее. Скорость выведения лимфы может достигать 3,5 литров в сутки.
Для компенсации потери значительных объемов внеклеточной жидкости и белка пациенту внутривенно вводятся плазмозамещающие и солевые растворы, по составу приближенные к плазме крови. Данный метод обеспечивает элиминацию примерно 5–7% токсичных веществ в сутки, что по эффективности сопоставимо с методами естественной детоксикации (например, форсированным диурезом). Помимо непосредственного удаления яда, процедура лимфореи стимулирует лимфообращение и активизирует естественную дренирующую функцию лимфатической системы.
Показания, противопоказания и осложнения
Показаниями к проведению тотального замещения крови служат отравления веществами, оказывающими непосредственное токсическое действие на кровь, а также наличие осложнений в виде коллапса, отека легких, осложненных пороков сердца и тромбофлебита глубоких вен конечностей.
Инфузионная терапия имеет строгие ограничения по длительности применения определенных препаратов. Использование декстранов более трех суток подряд противопоказано, так как это приводит к развитию осмотического нефроза и тяжелому поражению почек.
К числу возможных осложнений при операции кровозамещения относятся резкое падение артериального давления, временная гипотония и специфические постинфузионные реакции (озноб, повышение температуры тела, кожные высыпания). Риск развития реакций существенно возрастает при использовании донорской крови со сроком хранения более 10 дней; применение такого биоматериала строго запрещено. В современной клинической практике массивные переливания крови с целью детоксикации практически перестали использоваться из-за высокого риска инфицирования вирусными гепатитами, в связи с чем данные методики перешли в разряд исторически значимых, уступив место более безопасным аппаратным процедурам.
См. также
Клиническая токсикология Острые отравления Гемодиализ Гемосорбция Инфузионная терапия