Деформирующий артроз
Общие сведения
Деформирующий артроз (остеоартроз, остеоартрит) представляет собой тяжелое деструктивно-дистрофическое заболевание, способное поразить любой сустав человеческого организма. Патология характеризуется длительным, упорным и неуклонно прогрессирующим течением с тенденцией к периодическим обострениям. В основе заболевания лежит поражение суставного хряща, а также других тканей сустава и околосуставных образований, сопровождающееся выраженным болевым синдромом. Деформирующий артроз является самой частой патологией опорно-двигательного аппарата: на его долю приходится до 80 процентов всех заболеваний суставов. Распространенность в популяции варьирует от 14 до 42 процентов в зависимости от региона, при этом частота заболеваемости существенно возрастает по мере старения организма.
Наиболее часто в клинической практике встречается коксартроз (поражение тазобедренного сустава), на долю которого приходится около 43 процентов случаев, а также гонартроз (поражение коленного сустава). Также диагностируются полиартрозы с вовлечением множественных мелких суставов (например, суставов кисти и запястья). Гендерная статистика указывает на высокую подверженность заболеванию женщин: после 35 лет риск развития гонартроза у них достигает 68 процентов (что связывают со снижением выработки эстрогенов), в то время как у мужчин старше 45 лет этот показатель составляет 77 процентов.
Этиология и патогенез
Деформирующий артроз является полиэтиологическим заболеванием. Развитие патологии может быть обусловлено внешними физическими воздействиями, среди которых ведущую роль играют травмы и хронические микротравмы, вызывающие механическое перенапряжение и повреждение структур сустава. К внутренним факторам относятся различные аномалии развития (дисплазии), врожденная неполноценность проколлагена, смещение оси конечности и гипермобильность суставов, которые приводят к дисконгруэнтности суставных поверхностей. Значительную роль играют системные и метаболические нарушения: перенесенные инфекции, гемартрозы, остеомиелит, остеопороз, эндокринные патологии, аллергические реакции, подагра и ревматизм.
В современной ортопедии рассматриваются три основные гипотезы патогенеза заболевания. Первая гипотеза отводит ведущую роль нарушению функционирования синовиальной мембраны, что влечет за собой изменение вязкости и состава синовиальной жидкости, ухудшение трофики хряща и развитие фиброза. Вторая гипотеза предполагает первичное поражение самого суставного хряща с нарушением функции хондроцитов, сбоем биосинтеза протеогликанов и дезорганизацией коллагеновой сети. Третья гипотеза основывается на первичном поражении субхондральной кости, что приводит к изменению васкуляризации, потере механической прочности и вторичной деструкции гиалинового хряща.
На тканевом уровне важнейшим звеном патогенеза является гипоксия. Нарушение микроциркуляции и спазм капилляров приводят к недостатку кислорода и расстройству окислительно-восстановительных процессов. В хрящевой ткани снижается содержание белково-сахаридных комплексов (протеогликанов), в результате чего хрящ теряет эластичность, становится сухим, шероховатым, покрывается трещинами. Деструкция сопровождается аутоиммунным компонентом: разрушенные фрагменты протеогликанов приобретают антигенные свойства, провоцируя локальный иммунный ответ и хроническое воспаление. В качестве компенсаторной реакции организма наблюдается разрастание внутрисуставной жировой клетчатки и формирование костных разрастаний (остеофитов), которые временно перераспределяют нагрузку, но в итоге приводят к деформации сустава и биомеханическим нарушениям. Из-за болевого синдрома пациент щадит конечность, что вызывает гипотрофию окружающих мышц, прогрессирование контрактур и нестабильность сустава.
Классификация
В мировой и отечественной практике используются различные классификационные системы, базирующиеся на клинических и рентгенологических признаках. Широкое распространение получила рентгенологическая классификация Келлгрена (Kellgren), включающая четыре стадии: Первая стадия характеризуется появлением начальных остеофитов при отсутствии выраженных изменений суставной щели. Вторая стадия определяется сужением суставной щели и наличием четко выраженных остеофитов. Третья стадия отличается умеренным, но множественным остеофитозом и выраженным сужением суставной щели. Четвертая стадия представляет собой тяжелое поражение со значительным сужением суставной щели, массивным остеофитозом и грубой деформацией суставных концов костей (эпифизов).
В отечественной ортопедии традиционно применяется классификация Косинской (1961 год), основанная на функциональных возможностях сустава и выделяющая три стадии. В современной модификации Котельникова выделяется дополнительная нулевая стадия (преартроз), на которой возможна эффективная профилактика. Последующие стадии делятся на компенсированную (сустав функционирует, но присутствует болевой синдром), субкомпенсированную (движения затруднены и резко болезненны) и декомпенсированную (полная утрата функции сустава).
Клиническая картина
Клиническая манифестация деформирующего артроза разнообразна и зависит от локализации поражения. Ведущим симптомом является боль ноющего характера. На ранних стадиях она носит «нагрузочный» характер, возникая при ходьбе, переохлаждении или физическом напряжении, и проходит в состоянии покоя. По мере прогрессирования деструкции боль становится постоянной и интенсивной, лишая пациента сна. Специфическим проявлением является «блокадная боль» — внезапный, острый и резкий приступ, возникающий из-за ущемления некротизированного фрагмента хряща (суставной мыши) или жировой клетчатки между суставными поверхностями.
Для оценки болевого синдрома применяется пятибалльная шкала Павлова. При нулевой стадии боль отсутствует. Первая стадия характеризуется минимальной болью, не требующей медикаментозного лечения. При второй стадии возникает умеренная боль, ограничивающая самообслуживание, но купируемая анальгетиками. Третья стадия отличается сильной болью, ведущей к утрате трудоспособности и плохо поддающейся медикаментозной коррекции. Четвертая стадия — это сверхсильная боль, возникающая даже при легком прикосновении ткани или в покое. Для объективизации интенсивности боли применяется метод электроанальгезиметрии по Герасимову, основанный на измерении разности электрических потенциалов.
Помимо боли, пациенты жалуются на утреннюю скованность, которая субъективно ощущается как ограничение объема движений после пробуждения, постепенно проходящее в процессе ходьбы. Характерными признаками также являются крепитация (хруст) при движениях, изменение контуров сустава (дефигурация за счет отека или костных разрастаний), хромота и ощущение нестабильности («разболтанности») сустава, связанное со слабостью связочного аппарата и атрофией мышц.
Диагностика
Диагностический алгоритм включает тщательный сбор анамнеза, визуальный осмотр, мануальное и инструментальное обследование. Особое внимание уделяется характеру жалоб, локализации боли и времени ее появления. Ведущим инструментальным методом остается рентгенография, позволяющая достоверно определить стадию заболевания (оценка ширины суставной щели, наличия остеофитов, субхондрального склероза и кистовидных перестроек костной ткани).
Лечение и реабилитация
Лечение деформирующего артроза является сложной задачей ввиду поздней диагностики и длительного бессимптомного течения на ранних этапах. Терапия делится на консервативную (применяется на первой и второй стадиях) и хирургическую (показана при третьей и четвертой стадиях).
Консервативное лечение начинается с обеспечения охранительного режима: исключения чрезмерных физических нагрузок и переохлаждения, использования трости или костылей для разгрузки сустава (особенно при гонартрозе). В периоды тяжелых обострений показана госпитализация, иммобилизация конечности шинами или лонгетами. Эффективным методом является манжетное вытяжение за голень (до 6 часов в сутки), направленное на снятие мышечного спазма и восстановление нормального тонуса мускулатуры.
Медикаментозная терапия направлена на купирование воспаления, устранение болевого синдрома и улучшение метаболизма. Широко применяются нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, пироксикам, ибупрофен, индометацин, лорноксикам, фенилбутазон). Для борьбы с гипоксией и улучшения микроциркуляции назначаются спазмолитики и ангиопротекторы (дротаверин, папаверин, пентоксифиллин, дипиридамол, ксантинола никотинат). Обязательным компонентом является витаминотерапия (витамины группы В, аскорбиновая и никотиновая кислоты, внутримышечное введение витамина Е как антиоксиданта) и применение биостимуляторов (алоэ, стекловидное тело). На первой и второй стадиях применяются хондропротекторы (например, хондроитинсульфат), способствующие регенерации хрящевой ткани. Глюкокортикоиды (дексаметазон) используются строго по показаниям ввиду риска развития тяжелых осложнений, таких как стероидный диабет и ускоренная деградация коллагена.
Местная терапия включает внутрисуставные инъекции хондропротекторов, ферментных препаратов, кислорода (оксигенотерапия под давлением), а также введение искусственных заменителей синовиальной жидкости (эндопротезов синовиальной жидкости), восстанавливающих амортизационные свойства сустава.
Физиотерапевтическое лечение включает магнитотерапию, лазеротерапию, фонофорез с лекарственными препаратами и микроволновую терапию. Применение электрического тока высокого напряжения строго не рекомендуется. Вне фазы обострения показаны массаж, бальнеологическое лечение (радоновые и сероводородные ванны, грязелечение) и специализированная лечебная физкультура (ЛФК). ЛФК должна гармонично сочетать статические и динамические нагрузки для восстановления мышечного каркаса без травмирования суставных поверхностей.
Современные хирургические методы
При неэффективности консервативных мер и тяжелом разрушении сустава применяются хирургические вмешательства, которые классифицируются на несколько групп: Стабилизирующие операции (артродез) — искусственное обездвиживание сустава для устранения болевого синдрома (в современной практике применяются редко). Мобилизующие операции (артропластика, эндопротезирование) — замена разрушенного сустава искусственным имплантатом. Эндопротезирование позволяет полностью восстановить функцию конечности и избавить пациента от боли (срок службы протезов составляет 10-20 лет), однако сопряжено с рисками кровопотери и расшатывания имплантата. Корригирующие операции — различные виды остеотомии для исправления оси конечности и перераспределения нагрузки (эффект сохраняется до 10 лет). Биологические (трофостимулирующие) операции — рассверливание шейки или головки кости с заполнением полости мышечным лоскутом для стимуляции кровообращения. Хондропластические и комбинированные операции — артроскопический дебридмент, лазерная коррекция хряща, мозаичная хондропластика (пересадка здоровых фрагментов хряща), а также инновационные методы имплантации культуры тканевых хондроцитов под биологической пленкой.
См. также
Ортопедия и травматология Ревматология Хирургия суставов Физиотерапия Реабилитология