Реанимационные мероприятия и уход за терминальными больными
Общие сведения и танатогенез
Процесс умирания и наступления смерти представляет собой сложный комплекс патофизиологических изменений в организме, изучение которых является предметом танатологии. С биологической и клинической точек зрения смерть трактуется как необратимое прекращение жизнедеятельности организма. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной летального исхода выступает острая сердечно-сосудистая или дыхательная недостаточность, приводящая к фатальному кислородному голоданию тканей. Процесс перехода от жизни к смерти, если он не наступает одномоментно в результате травмы, несовместимой с жизнью, является стадийным и носит название терминального состояния.
Стадии терминального состояния
Терминальное состояние представляет собой последовательную цепь угасания жизненных функций организма, включающую несколько четко дифференцируемых стадий.
Первой стадией является предагональное состояние, характеризующееся нарастающим кислородным голоданием тканей вследствие расстройства дыхания и кровообращения. Сознание пациента на этом этапе угнетено, наблюдается выраженная сонливость, однако продолжительность данного периода может существенно варьироваться.
За предагональным состоянием следует терминальная пауза — кратковременное, длящееся от одной до трех минут, полное прекращение дыхательной деятельности.
Следующий этап — агония. В этот период организм мобилизует последние компенсаторные резервы в попытке сохранить жизнеспособность и обеспечить кровоснабжение головного мозга. Клинически агония проявляется кратковременным повышением артериального давления, учащением частоты сердечных сокращений и в некоторых случаях непродолжительным восстановлением сознания. Однако этот компенсаторный всплеск быстро сменяется резким падением гемодинамических показателей, глубоким расстройством дыхания, угасанием всех рефлексов, снижением температуры тела, а также непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Возможны общие тонические судороги. Продолжительность агонии варьируется от нескольких секунд при острой остановке сердца до нескольких часов при постепенном истощении организма.
За агонией следует стадия клинической смерти. Это обратимый этап умирания, продолжающийся в среднем 5–6 минут, в течение которых отсутствуют дыхание и сердечные сокращения, однако необратимые изменения в тканях головного мозга еще не наступили. Длительность клинической смерти может увеличиваться при низких температурах (гипотермии); в условиях искусственного охлаждения период, в течение которого возможно успешное проведение реанимационных мероприятий без фатального повреждения коры головного мозга, может достигать одного часа и более.
В случае неэффективности или непроведения реанимационных мероприятий наступает биологическая смерть — необратимое состояние, характеризующееся гибелью клеток коры головного мозга и других тканей. К достоверным признакам биологической смерти относятся падение температуры тела ниже 20 градусов Цельсия, появление трупных пятен в отлогих местах тела вследствие скопления крови (развиваются через 2–4 часа после остановки кровообращения) и формирование трупного окоченения.
Организация работы реанимационных отделений
Медицинская помощь пациентам, находящимся в терминальных состояниях, оказывается в специализированных отделениях реанимации и интенсивной терапии. В зависимости от профиля лечебного учреждения функционируют отделения общего профиля (для пациентов с травматическим шоком, острой кровопотерей, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью), а также узкоспециализированные центры: токсикологические, кардиологические, нефрологические и послеоперационные реанимации.
Отделения реанимации традиционно располагаются в непосредственной близости от приемного покоя и включают палаты первичного осмотра, реанимационные залы для экстренных вмешательств и палаты интенсивного наблюдения. Оснащение включает аппараты искусственной вентиляции легких (ИВЛ), кардиостимуляторы, бронхоскопы, а также оборудование для экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа, гемосорбции). Наличие экспресс-лабораторий позволяет в круглосуточном режиме осуществлять мониторинг показателей крови пациентов.
Работа медицинского персонала в реанимации требует высочайшей квалификации. Медицинская сестра организует свое рабочее пространство с использованием индивидуальных столиков, оснащенных стерильными шприцами, инфузионными системами и сильнодействующими медикаментами для экстренной помощи (сердечные гликозиды, адреналин, кортикостероиды). В обязанности среднего медицинского персонала входит круглосуточное наблюдение за пациентами, выполнение внутривенных вливаний, уход за кожными покровами для профилактики пролежней, а также обеспечение питания (часто с использованием назогастрального зонда или парентерального пути введения).
Методика и ограничения реанимационных мероприятий
Ключевым навыком медицинского персонала является владение методикой сердечно-легочной реанимации, включающей искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. В условиях стационара искусственное дыхание чаще всего проводится аппаратным методом с использованием автоматических респираторов. Непрямой массаж сердца осуществляется путем ритмичного сдавления сердца между грудиной и позвоночником. Прямой массаж сердца, подразумевающий непосредственное сжатие органа через вскрытую грудную клетку, выполняется исключительно врачами-хирургами.
При проведении непрямого массажа сердца необходимо учитывать риск развития тяжелых ятрогенных осложнений. К их числу относятся переломы ребер (особенно у пациентов пожилого возраста из-за возрастных изменений эластичности костной ткани), повреждения легочной ткани, разрывы печени, селезенки и желудка. Для предотвращения подобных травм компрессии должны выполняться строго обученным персоналом с соблюдением правильной техники.
Существуют строгие медицинские показания, при которых реанимационные мероприятия не проводятся. К ним относятся состояния, при которых с момента клинической смерти прошло более 8 минут, наличие травм жизненно важных органов, несовместимых с жизнью, а также исчерпание компенсаторных резервов организма (например, терминальные стадии злокачественных новообразований, сопровождающиеся кахексией).
Интенсивная терапия при острых отравлениях и утоплении
Острые отравления препаратами бытовой химии (уксусная эссенция, аммиак, ацетон), инсектицидами, солями тяжелых металлов, угарным газом, ядовитыми растениями, грибами и суррогатами алкоголя требуют немедленного реанимационного вмешательства. Токсины могут проникать в организм пероральным, ингаляционным или чрескожным путями.
Основная цель лечебных мероприятий заключается в скорейшем удалении яда из организма и нейтрализации его действия. Применяются многократные промывания желудка, удаление токсикантов с кожных покровов и форсированный диурез. Метод форсированного диуреза включает массивную внутривенную инфузию растворов глюкозы с последующим введением мощных диуретиков, что стимулирует выделительную функцию почек и ускоряет элиминацию яда из кровеносного русла. При тяжелых интоксикациях показано применение специфических антидотов, переливание крови или ее компонентов. Симптоматическая терапия включает введение аналептиков, адреномиметиков (адреналин, норадреналин) для стимуляции сердечной деятельности, а также проведение оксигенотерапии.
В случаях утопления после оказания первичной помощи на месте (очищение дыхательных путей от жидкости и слизи) и транспортировки в реанимацию, пациентам проводится аппаратная искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, строгий мониторинг газов крови, коррекция кислотно-основного состояния и симптоматическое лечение развивающихся осложнений со стороны почек и легочной паренхимы.
Уход при острой лучевой болезни
Поражение организма ионизирующим излучением приводит к разрушению молекулярных связей на клеточном уровне и развитию острой лучевой болезни. Тяжесть состояния коррелирует с видом излучения, дозой и длительностью экспозиции. Патогенез заболевания включает несколько фаз. В начальном периоде (от нескольких часов до нескольких суток) наблюдаются общие реакции: тошнота, рвота, эритема кожных покровов, гипертермия, а при массивных дозах — расстройства сознания. Затем следует период мнимого благополучия (латентная фаза), длящийся 2–4 недели, во время которого радионуклиды продолжают разрушать ткани изнутри. Фаза разгара характеризуется тяжелым поражением кроветворной системы (панцитопения, лейкопения), некротическими поражениями слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, геморрагическим синдромом и тотальным угнетением иммунитета.
При высоких дозах облучения летальный исход может наступить в первые сутки. В основе интенсивной терапии лежит выведение радионуклидов из организма с помощью очистительных клизм и применения препаратов, образующих с радиоактивными элементами нерастворимые комплексы (сульфат бария, йодид калия). Для купирования неукротимой рвоты назначаются м-холинолитики и нейролептики (атропин, аминазин).
В связи с критическим подавлением иммунной системы, пациенты с лучевой болезнью помещаются в строгие условия асептики — изолированные боксы, оснащенные бактерицидными облучателями. Медицинский персонал обязан соблюдать строжайший режим антисептики, использовать специализированную сменную одежду во избежание заноса любой инфекции, которая в условиях агранулоцитоза неизбежно приведет к развитию сепсиса и летальному исходу. Раневые поверхности и очаги некроза обрабатываются антибактериальными средствами. Из-за поражения слизистых оболочек ротовой полости и пищеварительного тракта питание пациентов осуществляется исключительно через назогастральный зонд или путем парентеральных инфузий. По показаниям производятся массивные гемотрансфузии и трансплантация костного мозга.
Посмертный уход
Констатация факта биологической смерти в условиях стационара осуществляется лечащим или дежурным врачом, а в случае смерти вне медицинского учреждения — бригадой скорой помощи или судебно-медицинским экспертом. Факт и точное время смерти протоколируются в медицинской карте стационарного больного.
Алгоритм посмертного ухода строго регламентирован. Тело умершего пациента освобождают от одежды, укладывают на спину в горизонтальном положении на больничной койке, разгибают нижние конечности, закрывают веки и фиксируют нижнюю челюсть путем подвязывания. Тело накрывается простыней и оставляется в отделении на два часа — до момента достоверного появления ранних трупных изменений (трупных пятен).
По истечении этого времени медицинская сестра осуществляет маркировку тела: на бедре умершего несмываемыми чернилами фиксируются его фамилия, инициалы и номер истории болезни. Сопроводительная документация для патологоанатомического отделения включает направление с указанием паспортных данных пациента, наименования отделения, номера истории болезни, точного времени наступления смерти и посмертного клинического диагноза. Личные вещи и ценности, принадлежавшие пациенту, подлежат описи и передаются его родственникам под роспись. После завершения всех процедур тело транспортируется в патологоанатомическое отделение (морг) для проведения вскрытия и установления окончательной причины смерти.
См. также
Уход за больными Сестринское дело Клиническая медицина Танатология Реаниматология Токсикология