Токсикологическая кардиология
Общие сведения и патогенез
Токсикологическая кардиология представляет собой специализированный раздел клинической токсикологии, изучающий острые отравления химическими веществами и фармакологическими препаратами, обладающими первичной кардиотоксичностью. В структуре всех острых химических отравлений интоксикации кардиотропными препаратами составляют около 20 процентов. Основными группами веществ, вызывающих поражение сердечно-сосудистой системы, являются антиаритмические и гипотензивные средства, спазмолитики, некоторые наркотические вещества, а также ряд промышленных пестицидов и растительных алкалоидов. Отравления могут носить как случайный (ятрогенные передозировки, ошибочный прием), так и преднамеренный (суицидальный или криминальный) характер.
Патогенез кардиотоксического действия базируется на нарушении основных функций миокарда и проводящей системы сердца. Токсиканты вызывают изменение силы и частоты сердечных сокращений (развитие выраженной тахикардии или брадикардии), нарушение атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, а также расстройства центральной гемодинамики и перфузии тканей. При тяжелом течении интоксикации патологический процесс неуклонно прогрессирует вплоть до развития экзотоксического шока и остановки эффективного кровообращения.
Диагностические мероприятия
Фундаментальным и наиболее доступным методом диагностики кардиотоксического действия является электрокардиография (ЭКГ) с непрерывным кардиомониторингом. Специфичность ЭКГ-картины позволяет дифференцировать вид токсиканта: например, интоксикация амитриптилином традиционно сопровождается тахикардией, тогда как для отравления клонидином характерна выраженная брадикардия.
При недостаточной информативности стандартной ЭКГ и для оценки реактивности миокарда применяется метод чреспищеводной электрокардиостимуляции (ЧПЭКС). Данная методика является неинвазивной альтернативой эндокардиальной стимуляции и не требует хирургического вмешательства. Аппаратное оснащение включает пищеводные эластичные электроды (минимально травмирующие слизистую оболочку), электрокардиостимулятор и кардиомонитор. Алгоритм проведения ЧПЭКС требует строгой подготовки. Процедура выполняется натощак, в положении пациента лежа на спине. Зонд с электродом вводится через носовой или ротовой ход на глубину около 40 сантиметров (до уровня анатомического прилегания пищевода к сердцу). В плановом порядке слизистая оболочка носоглотки предварительно орошается раствором местного анестетика. В токсикологической практике процедура часто проводится пациентам, находящимся в коматозном состоянии. Ввиду отсутствия сознания и неконтролируемого рвотного рефлекса, прохождение инородного тела через пищевод несет высокий риск аспирации желудочного содержимого. В связи с этим перед началом ЧПЭКС у пациентов в коме в обязательном порядке производится зондовое промывание и полное опорожнение желудка, а для надежной защиты дыхательных путей выполняется интубация трахеи.
Для оценки тяжести состояния также применяется инвазивное исследование центральной гемодинамики. Выделяют два основных клинико-патофизиологических варианта. Компенсированный вариант характеризуется сохранением нормальных или повышенных показателей сердечного и ударного индексов. Декомпенсированный вариант представляет собой наиболее тяжелое состояние, при котором регистрируются критически низкие значения сердечного индекса в сочетании с выраженной артериальной гипотензией. Данное состояние свидетельствует о резком снижении доставки кислорода к тканям, развитии тканевой гипоксии, активации анаэробного метаболизма и формировании лактатацидоза, который оказывает губительное воздействие на клетки головного мозга.
Отравления антиаритмическими препаратами
Токсическое действие антиаритмических препаратов обусловлено их способностью блокировать ионные каналы клеточных мембран кардиомиоцитов.
Отравления препаратами I класса (блокаторы натриевых каналов): Интоксикация прокаинамидом клинически проявляется падением артериального давления, развитием желудочковой тахикардии, появлением судорожного синдрома и галлюцинаций, а также риском развития острой почечной недостаточности. Терапия базируется на очищении желудочно-кишечного тракта (зондовое промывание, энтеросорбция) и проведении гемодиализа. Отравление хинидином развивается в течение интервала от 15 минут до 2 часов после приема. Клиническая картина включает психоневрологические расстройства (головная боль, шум в ушах, диплопия, мидриаз, снижение фотореакции зрачков), артериальную гипотензию, тошноту, рвоту и диарею. Лабораторно выявляется метаболический ацидоз и гиперкалиемия (сменяющаяся гипокалиемией). Принципиальным отличием в лечении является неэффективность гемодиализа вследствие прочного связывания хинидина с белками плазмы крови; методом выбора служит аппаратная гемосорбция. Для купирования аритмии применяется натрия гидрокарбонат, для повышения артериального давления — допамин, добутамин или норадреналин. Специфические нарушения зрения корректируются введением никотиновой кислоты, пиридоксина, аскорбиновой кислоты и гидрокортизона. Острое отравление лидокаином (часто ятрогенного характера при быстром внутривенном введении) вызывает гипотензию, ухудшение проводимости, фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Характерны неврологические симптомы: парестезии, бледность, эйфория или дисфория, диплопия и судороги (свидетельствующие о тяжелом лактатацидозе). Профилактика передозировки заключается в строгом соблюдении режима введения (медленно капельно) и ограничениях при пероральном приеме (не более 5 мг на килограмм массы тела с обязательным запретом на прием пищи и воды в течение часа после употребления). Купирование судорожного синдрома осуществляется бензодиазепинами или барбитуратами, лечение брадиаритмий — атропином или изопреналином, тахиаритмий — магния сульфатом или электрической дефибрилляцией.
Отравления препаратами II класса (бета-адреноблокаторы): Интоксикация пропранололом вызывает брадикардию, снижение артериального давления, нарушение атриовентрикулярной проводимости, бронхоспазм, гипогликемию и гиперкалиемию. Детоксикация включает зондовое промывание желудка, кишечный лаваж, форсированный диурез и гемосорбцию. Симптоматическая терапия бронхоспазма осуществляется введением сальбутамола или эуфиллина; нарушения ритма корректируются атропином, изопреналином или электрокардиостимуляцией.
Отравления препаратами III и IV классов: Препараты, блокирующие калиевые каналы (амиодарон), вызывают гипотензию, требующую объемной инфузионной терапии. Среди блокаторов кальциевых каналов наиболее тяжелые формы отравления вызывает верапамил (в дозах свыше 400 мг). Характерны брадикардия, гипергликемия, ацидоз, судороги и развитие коматозного состояния. В качестве антидотной терапии применяется введение солей кальция (эффективность которых в литературе оценивается неоднозначно) и инсулин-глюкозная терапия для коррекции объема циркулирующей крови. Учитывая частое использование пролонгированных форм препарата, показано многократное повторное промывание желудка.
Отравление клонидином
Клонидин (клофелин) является стимулятором центральных и периферических альфа-2-адренорецепторов. Отравления клонидином широко распространены как в быту (ошибочный прием), так и в криминальной практике. Препарат практически полностью всасывается в пищеварительном тракте.
В клиническом течении выделяют три степени тяжести. Легкая степень характеризуется головокружением, апатией, незначительным миозом и умеренной брадикардией без развития ацидоза. Средняя степень сопровождается сонливостью, заторможенностью (реже — ажитацией) и электрофизиологическими нарушениями. Тяжелая степень проявляется развитием глубокой комы, критическим падением артериального давления, полной блокадой сердца, выраженным ацидозом, бледностью кожных покровов и остановкой дыхания. У 60 процентов пострадавших фиксируется тяжелая гипотермия. Летальность при интоксикации клонидином достигает 10 процентов.
Комплекс интенсивной терапии проводится в условиях реанимационного отделения. При частоте сердечных сокращений ниже 40 ударов в минуту показано проведение ЧПЭКС. Детоксикационная терапия включает зондовое промывание желудка (с обязательной премедикацией атропином для предотвращения вагусной остановки сердца), применение энтеросорбентов, форсированный диурез и гемосорбцию. Фармакологическая коррекция брадикардии начинается с введения атропина; при его неэффективности применяются допамин и добутамин (с осторожностью, во избежание развития тахиаритмий).
Особенности терапии у пациентов пожилого возраста
Отравления кардиотропными препаратами у пациентов старше 60 лет (в особенности клонидином) отличаются крайне тяжелым течением. Коматозное состояние развивается у 67 процентов больных данной возрастной группы. Возникающие нарушения дыхания часто требуют немедленного перевода пациента на аппаратную искусственную вентиляцию легких.
Организация медикаментозной помощи пожилым пациентам сопряжена с серьезными трудностями из-за возрастной инволюции миокарда и снижения насосной функции сердца. Введение фармакологических антагонистов или массивной симптоматической инфузионной терапии (для восполнения объема циркулирующей крови) может спровоцировать у них острую сердечную недостаточность и развитие фатальных ятрогенных аритмий. В связи с этим в геронтологической токсикологии приоритет отдается аппаратным и экстракорпоральным методам лечения. Основным стандартом оказания помощи таким пациентам является проведение экстракорпоральной гемосорбции для максимально быстрого удаления яда из кровотока в сочетании с чреспищеводной электрокардиостимуляцией для безопасного контроля сердечного ритма.
См. также
Токсикология Клиническая токсикология Острые отравления Электрокардиография Реаниматология Интенсивная терапия Гемосорбция