Осложнения ран
Общие сведения
Осложнения ран представляют собой комплекс тяжелых патологических процессов, развивающихся после непосредственного механического повреждения тканей. В момент получения травмы на организм первично воздействуют болевой синдром, разрушение клеточных структур и начальное кровотечение. Однако наиболее серьезную угрозу для жизни пациента представляют факторы, которые активизируются в отсроченном периоде. В клинической практике все раневые осложнения глобально подразделяются на две основные категории: прогрессирующие кровотечения (наружные и внутренние) и присоединение раневой инфекции.
Кровотечение и кровопотеря
Несмотря на возможное первичное купирование наружного кровотечения, при отсутствии адекватной хирургической или доврачебной обработки истечение крови может продолжаться, что особенно характерно для резаных и рубленых ран. Непрерывная кровопотеря ведет к истощению компенсаторных сил организма, критическому падению артериального давления, развитию геморрагического шока и последующему летальному исходу.
Особую опасность представляет скрытое внутреннее кровотечение, часто сопровождающее колотые и огнестрельные ранения, а также закрытые травмы, полученные в результате ударов тупыми предметами. В таких случаях происходит разрыв крупных кровеносных сосудов или паренхиматозных внутренних органов (печени, селезенки, почек) внутри полостей тела (брюшной, грудной). Изливающаяся кровь не только уменьшает общий объем циркулирующей крови, но и скапливается в анатомических полостях, вызывая обширные внутренние воспалительные процессы, сдавление и нарушение работы жизненно важных органов, что без экстренного оперативного вмешательства неминуемо приводит к смерти.
Раневая инфекция
Инфекционные осложнения являются наиболее частым и тяжелым последствием нарушения целостности кожных покровов. Поверхность немытой кожи человека в норме колонизирована гигантским количеством микроорганизмов: на один квадратный миллиметр может приходиться до двухсот миллионов бактерий. При образовании раневого дефекта эти микроорганизмы получают прямой доступ к внутренним тканям и кровеносному руслу. Даже незначительные повреждения в большинстве случаев сопровождаются легким нагноением, тогда как при обширных ранах риск развития генерализованной инфекции возрастает многократно.
В хирургии выделяют два пути инфицирования ран: первичное и вторичное. Первичное инфицирование происходит непосредственно в момент ранения, когда микроорганизмы проникают в ткани вместе с ранящим предметом, землей или грязью. Вторичное инфицирование связано с нарушением правил асептики и антисептики в процессе перевязки или хирургической обработки. Использование нестерильного перевязочного материала, контакт раны с немытыми руками лица, оказывающего помощь, приводят к дополнительному внесению патогенной флоры. В ответ на микробную инвазию иммунная система организма запускает каскад защитных реакций, внешне проявляющихся формированием гнойного экссудата. Накопление гноя само по себе усиливает болевой синдром, провоцирует местное воспаление и способствует дальнейшему расплавлению (разрушению) окружающих тканей.
Сепсис
Сепсис (заражение крови) представляет собой критическое осложнение, возникающее при массивном проникновении микроорганизмов из первичного раневого очага в системный кровоток. По кровеносному руслу бактерии беспрепятственно распространяются по всему организму, оседая и активно размножаясь в различных внутренних органах (включая легкие), где формируют вторичные гнойные очаги (абсцессы).
Клиническая картина сепсиса характеризуется развитием тяжелой интоксикации и системного воспалительного ответа. У пациента наблюдается подъем температуры тела до 40 градусов Цельсия, сопровождающийся тяжелой лихорадкой. Характерно угнетение сознания: больные часто бредят, испытывают галлюцинации и могут впадать в кому. Наблюдается выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение), прогрессирующее снижение артериального давления, крайняя степень физической слабости (пациент не способен самостоятельно двигаться) и быстрое истощение. Лечение сепсиса требует немедленной госпитализации, применения массивной системной антибиотикотерапии с использованием сильнодействующих препаратов, а также хирургической санации всех выявленных гнойных очагов.
Столбняк
Столбняк является специфическим и крайне опасным раневым осложнением, вызываемым столбнячной палочкой. Инфицирование, как правило, происходит при сильном загрязнении раны частицами земли или навоза, поскольку естественным носителем возбудителя часто выступает крупный рогатый скот (коровы). Патогенез заболевания обусловлен действием не самой бактерии, а вырабатываемого ею мощнейшего нейротоксина.
Инкубационный период (время от момента заражения до появления первых симптомов) составляет от четырех до десяти суток, в связи с чем болезнь может манифестировать уже после полного визуального заживления самой раны. Клиническая картина обусловлена поражением нервной системы: развиваются тонические судороги. Первым признаком часто выступает спазм жевательной мускулатуры (тризм), лишающий пациента способности открывать рот и принимать пищу. В дальнейшем судорожный синдром генерализуется, охватывая мышцы спины и позвоночника, что приводит к характерному выгибанию тела дугой. Пациент испытывает жесточайшие мучения.
Терапия столбняка является крайне сложной задачей и проводится исключительно в условиях стационара. Она включает введение специфических сывороток для нейтрализации токсина и применение мощных миорелаксантов для снятия судорог и предотвращения смерти от асфиксии. В целях профилактики применяется как активная, так и пассивная иммунизация. Активная иммунизация (введение анатоксина) показана лицам, чья деятельность связана с высоким риском загрязнения ран (работникам сельского хозяйства, военнослужащим), и обеспечивает невосприимчивость к инфекции на несколько лет. Пассивная иммунизация заключается во введении противостолбнячной сыворотки, содержащей готовые специфические антитела, непосредственно после получения травмы, что позволяет превентивно уничтожить попавшие в рану бактерии.
Газовая гангрена
Газовая гангрена — тяжелейшее инфекционное осложнение, вызываемое облигатными анаэробными бактериями. Данные микроорганизмы способны выживать и активно размножаться исключительно в условиях полного отсутствия кислорода, что происходит после закрытия раневого канала (через сутки или двое после травмы).
Патология проявляется внезапным, резким и невыносимым усилением болей в области раны, в то время как при нормальном течении раневого процесса болевой синдром должен постепенно стихать. Пациенты жалуются на чувство сильного распирания в тканях, обусловленное тем, что анаэробные бактерии в процессе своей жизнедеятельности активно выделяют газ. Объективно наблюдается обширный отек мягких тканей вокруг повреждения, кожа становится холодной на ощупь и покрывается темными некротическими пятнами. Патогномоничным (специфическим) симптомом является крепитация — характерный хруст или скрип, ощущаемый при пальпации (сдавливании) тканей вокруг раны, что связано с перемещением пузырьков скопившегося газа. Состояние сопровождается критической гипертермией (до 41 градуса Цельсия) и глубоким нарушением сознания.
Лечение газовой гангрены требует экстренного вмешательства. В терапии применяются специфические сыворотки и препараты, стимулирующие выделение кислорода в тканях (что губительно для анаэробов). Однако основным методом спасения жизни пациента часто остается радикальное хирургическое лечение, вплоть до ампутации пораженной конечности. В условиях военно-полевой хирургии (например, в период мировых войн) из-за отсутствия альтернативных эффективных средств ампутация применялась массово даже при подозрении на анаэробную инфекцию.
Профилактика осложнений
Фундаментальным правилом предотвращения развития всех описанных жизнеугрожающих состояний является своевременная и профессиональная первичная хирургическая обработка (ПХО) раны. Согласно медицинским стандартам, полноценная хирургическая обработка, включающая иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел и обеспечение оттока экссудата, должна быть произведена в течение первых шести часов с момента получения травмы.
См. также
Первая помощь Неотложная медицинская помощь Рана Сепсис Столбняк Гангрена Кровотечение