Нарушения гемостаза
Общие сведения
В физиологических условиях в организме поддерживается строгое динамическое равновесие между системами гемостаза (обеспечивающими формирование кровяных сгустков для остановки кровотечений) и антигемостаза (фибринолитической системой, растворяющей тромбы и поддерживающей жидкое состояние крови). Сложная многоэтапная нейрогуморальная регуляция с участием десятков факторов свертывания предотвращает как фатальное тромбообразование, так и критическую кровопотерю. Нарушение этого баланса приводит к развитию патологий гемостаза.
Классификация нарушений гемостаза основывается на нескольких критериях. По происхождению они делятся на приобретенные и наследственные (генетически детерминированные). По патогенетическому механизму выделяют: нарушения тромбоцитарного звена (патологии самих тромбоцитов), сосудистые нарушения (вазопатии, поражения сосудистой стенки), нарушения коагуляционных и антикоагуляционных механизмов (расстройства плазменного свертывания), а также комбинированные формы, которые характеризуются наиболее тяжелым клиническим течением (например, болезнь Виллебранда или ДВС-синдром). По направленности сдвигов в системе крови различают состояния, сопровождающиеся снижением свертывания (гипокоагуляция, геморрагические синдромы), повышением свертывания (гиперкоагуляция, тромбофилии) и смешанные состояния.
Геморрагические синдромы и нарушения тромбоцитарного гемостаза
Геморрагический синдром представляет собой патологическое состояние, характеризующееся повышенной кровоточивостью, спонтанными или неадекватными травме внутренними и наружными кровотечениями, а также образованием обширных кровоизлияний. Ведущую роль в развитии геморрагий играют патологии тромбоцитов — тромбоцитопении и тромбоцитопатии.
Тромбоцитопения характеризуется выраженным снижением количества тромбоцитов в периферической крови. При падении их уровня до критических значений (20 г/л и ниже) возникают спонтанные, угрожающие жизни кровотечения. По механизму развития тромбоцитопении подразделяются на абсолютные и относительные (гемодилюционные и перераспределительные). Абсолютные формы возникают вследствие уменьшения продукции тромбоцитов в костном мозге, что наблюдается при радиационном поражении, вирусных инфекциях (ВИЧ, гепатит С), воздействии токсических химических веществ, приеме цитостатиков (препаратов для лечения онкозаболеваний), хроническом алкоголизме, лейкозах, а также при дефиците витаминов (цианокобаламина, фолиевой кислоты). Другим механизмом абсолютной тромбоцитопении является усиленное разрушение тромбоцитов, которое часто носит аутоиммунный характер (выработка аутоантител), индуцируется вирусами (изменяющими антигенную структуру тромбоцитов), приемом некоторых лекарственных средств или возникает при иммунном конфликте между матерью и плодом (когда антитела матери разрушают тромбоциты плода). Также разрушение может быть механическим (при наличии искусственных клапанов сердца, искусственных сосудов) или быть следствием повышенного потребления тромбоцитов (при ДВС-синдроме или гемолитико-уремическом синдроме). Относительная тромбоцитопения развивается при гипергидратации (гемодилюция — разведение крови жидкостью, когда количество тромбоцитов на единицу объема падает) или при спленомегалии (когда функционально полноценные тромбоциты депонируются и скапливаются в увеличенной селезенке).
Тромбоцитопатии представляют собой качественную неполноценность тромбоцитов при их нормальном или даже повышенном количестве. Основные механизмы развития включают продукцию патологически измененных тромбоцитов в костном мозге, блокаду тромбоцитарных рецепторов токсическими метаболитами (или макроглобулинами) и частичную деструкцию клеток в кровеносном русле. Приобретенные тромбоцитопатии часто провоцируются приемом лекарств. Классическим примером является ацетилсалициловая кислота (аспирин), которая необратимо ингибирует фермент циклооксигеназу тромбоцитов. Это блокирует синтез простагландинов и тромбоксана, делая невозможной агрегацию (склеивание) тромбоцитов и приводя к кровотечениям. Также функцию тромбоцитов угнетают этанол, радиация, онкологические заболевания, дефицит железа и витаминов, деградация фибрина и цирроз печени.
Дефицит или дисфункция тромбоцитов приводит к тому, что в очаге повреждения не выделяются важнейшие медиаторы (адреналин, АДФ, серотонин, фактор Виллебранда, тромбоксан). В результате не происходит первичного спазма сосудов, нарушаются процессы адгезии и агрегации. Снижается концентрация сократительного белка тромбостенина, что ведет к нарушению ретракции кровяного сгустка. Также страдает ангиотрофическая функция тромбоцитов. Клинически это проявляется появлением мелкоточечных кровоизлияний (петехий) на коже и слизистых оболочках, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями, микрогематурией, а также значительным удлинением времени кровотечения (например, с нормальных 5 минут до 10 и более).
Болезнь Виллебранда является тяжелой комбинированной наследственной патологией (хотя встречается и приобретенная форма, например, при системной красной волчанке). В основе наследственной формы лежит мутация в 12-й хромосоме, приводящая к отсутствию фактора Виллебранда. Этот фактор в норме синтезируется и высвобождается при дегрануляции тромбоцитов. Его дефицит делает невозможной адгезию тромбоцитов к поврежденной сосудистой стенке. Болезнь протекает как коагулопатия (часто сочетается с дефицитом фактора VIII), нарушая первую фазу свертывания крови.
Вазопатии (сосудистый компонент гемостаза)
Геморрагические вазопатии возникают при повреждении структуры сосудистой стенки, изменении ее химического состава и функциональной неполноценности. Приобретенные вазопатии развиваются на фоне тяжелых инфекций (корь, скарлатина, геморрагические лихорадки), интоксикаций ядами (в том числе уремическими токсинами, ядами змей и насекомых), радиационного поражения.
Важнейшей причиной приобретенной диспластической вазопатии является цинга (авитаминоз витамина С). Аскорбиновая кислота критически необходима для синтеза полноценного коллагена — основного структурного белка соединительной ткани и сосудистой стенки. При ее дефиците сосуды становятся рыхлыми и легко проницаемыми (происходит истончение стенок и расширение капилляров), что проявляется массивными кровотечениями из десен и обширными внутренними кровоизлияниями.
Также выделяют иммунные вазопатии, при которых сосудистая стенка повреждается циркулирующими иммунными комплексами (поражаются микрососуды кожи, суставов, пищеварительного тракта), и опухолевые (инфильтрация стенок лейкозными клетками). Клиническая картина вазопатий дополняет тромбоцитопении появлением обширной пурпуры и спонтанных кровотечений.
Коагулопатии (Нарушения плазменного свертывания)
Коагулопатии представляют собой нарушения коагуляционных (свертывающих) или антикоагуляционных механизмов гемостаза. Основными механизмами их развития являются нарушение синтеза факторов свертывания крови (наследственное или приобретенное), их ускоренное разрушение, угнетение активности специфическими антителами или медикаментозными препаратами.
Этиологическими факторами выступают патологии печени (где синтезируется большинство факторов), дефицит витамина К, гипокальциемия (кальций является IV плазменным фактором). Блокада факторов VIII и IX антителами наблюдается при гемобластозах, а их генетический дефект лежит в основе классической гемофилии. Избыток экзогенных антикоагулянтов и фибринолитиков, применяемых для профилактики тромбозов, при передозировке неизбежно ведет к ятрогенным (медикаментозным) кровотечениям.
Коагулопатии классифицируются в зависимости от нарушенной фазы свертывания. Нарушение второй фазы (дефицит фактора II — протромбина) чаще всего ассоциировано с печеночной недостаточностью. Нарушение третьей фазы (дефицит фактора I — фибриногена) возникает при массивных патологических процессах в легких, поджелудочной железе, при шоке, тяжелых травмах (особенно матки), а также при генетических дефектах синтеза фибриногена.
Клиническая картина коагулопатий характеризуется развитием массивных и длительных кровотечений даже при незначительных травмах или экстракции зубов. Образуются глубокие обширные гематомы в подкожной жировой клетчатке, мышцах и суставах (гемартрозы). Наибольшую угрозу для жизни представляют спонтанные гематомы головного мозга, которые сдавливают нервную ткань. Хроническая кровопотеря неизбежно приводит к развитию тяжелой анемии и тканевой гипоксии, что нарушает работу ионных насосов клеточных мембран и вызывает гибель клеток в организме. Диагностика базируется на изменениях показателей коагулограммы.
Тромбофилический синдром (Гиперкоагуляция)
Тромбофилический синдром — это патологическое состояние, характеризующееся повышенной склонностью крови к образованию тромбов в сосудистом русле. Механизмы развития включают снижение антитромботических свойств сосудистой стенки, избыточное содержание тромбоцитов (тромбоцитоз), повышенную функциональную активность свертывающей системы (массивный выброс прокоагулянтов) и угнетение активности фибринолитической системы.
Наследственные тромбофилии связаны с генетическими мутациями: дефектом проакцелерина (фактора V), гипергомоцистеинемией (которая повреждает эндотелий и стимулирует выработку тромбопластина), дефицитом антитромбина III, а также наследственными гиперлипопротеинемиями. Приобретенные формы развиваются на фоне дефицита витаминов (B6, B9, B12), атеросклероза, сахарного диабета, нефритического синдрома, сепсиса, а также в послеоперационном периоде. Гормональные факторы, в частности гиперэстрогения (например, при приеме оральных контрацептивов), также значительно повышают риск тромбообразования. Отдельно выделяют аутоиммунную тромбофилию (антифосфолипидный синдром), при которой аутоантитела фиксируются на мембранах тромбоцитов и неадекватно активируют гемостаз.
Клинически синдром проявляется флеботромбозами, тромбофлебитами (включая варикозное расширение вен с развитием тяжелых отеков). Крайне опасным осложнением является тромбоэмболия — отрыв тромба с током крови и закупорка жизненно важных сосудов, что мгновенно приводит к тяжелой ишемии и необратимому некрозу тканей (инфаркт миокарда, ишемический инсульт головного мозга).
Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)
ДВС-синдром является одной из самых тяжелых и фатальных патологий гемостаза. Он представляет собой сложный фазовый процесс, напоминающий "качели", при котором происходит полная дезинтеграция систем коагуляции и фибринолиза. Причинами ДВС-синдрома выступают сепсис, все виды шока, обширные травмы (включая масштабные хирургические вмешательства), тяжелая акушерская патология, острый внутрисосудистый гемолиз, воспалительные процессы с обширными некрозами и злокачественные новообразования (особенно рак печени).
Патогенез ДВС-синдрома включает три последовательные стадии: Первая стадия (Гиперкоагуляция). В ответ на первичное массивное повреждение эндотелия (вирусами, бактериями, иммунными комплексами, ожогами) или при попадании в кровоток огромного количества тканевого тромбопластина (из разрушенных тканей) происходит патологически мощная активация гемостаза. Образуются множественные фибриновые микротромбы. Они полностью блокируют микроциркуляторное русло во всех органах, вызывая острейшие дистрофические изменения и некроз (почек, сердца, головного мозга). Смерть пациента может наступить уже на этой стадии из-за тотальной ишемии жизненно важных органов.
Вторая стадия (Гипокоагуляция). Из-за массового образования тромбов на первой стадии происходит полное "потребление" (истощение) тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови. Кровь полностью утрачивает способность к свертыванию. Возникает профузное, неконтролируемое кровотечение. Мелкие травмы, которые в норме блокируются единичными тромбами, становятся источником массивных геморрагий. На этой стадии пациент рискует погибнуть от тяжелой кровопотери.
Третья стадия. Представляет собой либо восстановительный период (при своевременной интенсивной терапии и сохранении компенсаторных резервов), либо терминальную стадию. Летальный исход на третьей стадии обусловлен полным истощением систем гемостаза и фибринолиза, массивным некрозом тканей, тяжелой гипоксией и необратимой полиорганной недостаточностью, когда кровообращение в пораженных участках (особенно в нервной ткани) уже не восстанавливается.
См. также
Патологическая физиология Гематология Тромбоз Кровотечение Клиническая медицина