Диетология – 47. Энтеральное и парентеральное питание
Диетология – 47. Энтеральное и парентеральное питание
Общие принципы клинической нутрициологии
Клиническая нутрициология как научная и практическая дисциплина начала активно формироваться в сороковые годы двадцатого века, когда были заложены базовые принципы нутритивной поддержки пациентов. Одним из ключевых постулатов является своевременность искусственного питания: нутритивная поддержка должна начинаться до развития признаков белково-энергетической недостаточности и дистрофии у тяжелобольных. Принцип оптимальности подразумевает продолжение искусственного питания вплоть до полной стабилизации состояния пациента и восстановления его способности адекватно питаться естественным путем. Принцип адекватности требует точного сбалансирования вводимых питательных веществ, что стало особенно актуальным в современной медицине по мере открытия новых эссенциальных микро- и макронутриентов. В клинической практике широко применяется правило семи дней, согласно которому искусственное питание назначается, если пациент не может принимать пищу естественным путем более недели, либо при потере более семи процентов от рекомендуемой массы тела. В случаях выраженного истощения нутритивная поддержка инициируется незамедлительно.
Энтеральное питание: специфика и показания
Энтеральное питание представляет собой метод нутритивной поддержки, при котором питательные смеси вводятся через рот или с помощью зонда непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Данный метод считается предпочтительным и наиболее физиологичным по сравнению с внутривенным введением нутриентов. Сохранение функциональной активности желудка и кишечника предотвращает атрофию слизистой оболочки пищеварительного тракта, которая неизбежно развивается при длительном отсутствии естественного пассажа пищи. Кроме того, энтеральное питание отличается меньшей стоимостью и значительно более низким риском развития опасных для жизни осложнений по сравнению с пункцией вен.
Показания к проведению энтерального питания охватывают состояния, при которых пациент физически не может принимать пищу, например, находясь в бессознательном состоянии или имея нарушения глотательного рефлекса. Метод также применяется, когда естественный прием пищи противопоказан по медицинским причинам, как при острых заболеваниях пищеварительной системы, в раннем послеоперационном периоде, при тяжелых инфекциях или радиационных поражениях. Дополнительными показаниями служат расстройства центральной нервной системы, психические заболевания, сопровождающиеся отказом от еды, а также выраженная белково-энергетическая недостаточность, требующая введения дополнительных питательных веществ, в частности аминокислот.
Противопоказаниями к энтеральному питанию являются состояния, при которых использование желудочно-кишечного тракта представляет опасность. К ним относятся полная кишечная непроходимость, тяжелые формы острого панкреатита, мезентериальное кровотечение, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение и перфорация кишечника. В таких ситуациях назначается внутривенное введение нутриентов.
Методики и режимы энтерального введения
В медицинских учреждениях организация энтерального питания осуществляется специализированными бригадами нутритивной поддержки, в состав которых входят гастроэнтерологи, анестезиологи, хирурги и терапевты. Доступ к пищеварительному тракту обеспечивается посредством назогастральных или назоэнтеральных зондов. При необходимости длительного питания, превышающего три недели, а также при наличии неоперабельных опухолей глотки, пищевода, желудка, тяжелых челюстно-лицевых травм или полного нарушения глотания применяются чрескожные доступы. В таких случаях хирургическим путем формируется гастростома или еюностома. Введение смесей осуществляется пассивным методом с использованием дозаторов либо активным путем с помощью инфузионных насосов и шприцев.
Режимы введения энтеральных смесей варьируются в зависимости от состояния пациента и переносимости питания. Терапия обычно начинается с введения изотонических растворов с небольшой скоростью, которая постепенно увеличивается. При возникновении диспепсических расстройств, таких как тошнота или диарея, скорость или концентрация смеси снижаются. Практикуется цикличное питание, предполагающее непрерывное введение смеси в течение десяти-двенадцати часов, а также сеансовое питание периодами по четыре-шесть часов. Болюсное питание имитирует обычные приемы пищи от трех до пяти раз в день по тридцать минут, однако оно чаще сопровождается осложнениями со стороны кишечника. При сомнениях в сохранности функций переваривания и всасывания предпочтение отдается постоянному капельному введению. Энтеральное питание классифицируется на раннее, начинающееся в течение первых суток после травмы или операции, и позднее, стартующее через сорок восемь часов, при этом раннее начало считается более эффективным.
Классификация энтеральных смесей
Современные питательные смеси для энтерального введения выпускаются в виде порошков или готовых жидкостей. К ним предъявляются строгие требования: энергетическая плотность не менее одной килокалории на миллилитр, отсутствие лактозы, глютена и твердых частиц, а также низкая осмолярность и вязкость. Исторически применявшиеся смеси на основе натуральных продуктов или детского питания в настоящее время вышли из употребления из-за риска закупорки зондов и вероятности бактериального загрязнения. В состав современных стерильных препаратов входят легкоусвояемые белки молочного или соевого происхождения, растительные жиры и углеводы, преимущественно в форме крахмала.
По калорийности и составу выделяют стандартные смеси, гиперкалорические растворы с плотностью более одной целой двух десятых килокалории на миллилитр и гипернитрогенные препараты с повышенным содержанием белка, активно применяемые в онкологической практике. Полуэлементные смеси содержат гидролизованные белки, которые всасываются в тонком кишечнике без существенного участия пищеварительных ферментов, что исключает аллергические реакции и облегчает усвоение при расстройствах пищеварения. Элементные смеси состоят из кристаллических аминокислот. Модульные препараты включают только один нутриент, например, изолированный белок, жир, углевод или специфические вещества, такие как L-карнитин и глутамин.
Разработаны также смеси направленного действия для пациентов со специфическими метаболическими нарушениями. При сахарном диабете применяются формулы, содержащие медленно усваиваемые углеводы, пектины и пищевые волокна, предотвращающие резкое повышение уровня сахара в крови. Для коррекции иммунных нарушений смеси обогащаются селеном, таурином, бета-каротином, глутамином и омега-три жирными кислотами. При почечной или печеночной недостаточности подбираются составы с измененным соотношением макронутриентов. Смеси с пищевыми волокнами улучшают моторику желудочно-кишечного тракта и нормализуют процессы всасывания, хотя и противопоказаны при диарее. Важным аспектом является обеспечение адекватного водного баланса: так как энтеральные смеси часто не покрывают потребности в жидкости, около двадцати пяти процентов от общего объема питания должна составлять вода. Оптимальной осмолярностью энтеральной смеси считается показатель около двухсот восьмидесяти пяти миллиосмолей на литр, что соответствует осмолярности плазмы крови.
Парентеральное питание: принципы и доступы
Парентеральное питание применяется у тяжелых пациентов, у которых энтеральное введение нутриентов невозможно. Основными задачами данного метода являются восстановление водно-электролитного баланса и обеспечение организма энергетическими, пластическими субстратами, витаминами и микроэлементами в обход желудочно-кишечного тракта. Противопоказаниями к парентеральному питанию выступают состояния шока, тяжелые электролитные нарушения, аллергия на компоненты препаратов, а также сохранение возможности проведения адекватного энтерального питания. Инфузия осуществляется через венозные доступы с использованием катетеров, вводимых в центральные или периферические вены. Наиболее часто задействуется подключичная вена. Введение препаратов с осмолярностью свыше девятисот миллиосмолей на литр в периферические вены строго запрещено из-за риска повреждения сосудов.
В медицине сформировались две концепции парентерального питания: американская, предполагающая раздельное введение углеводов и источников азота, и европейская, первоначально базировавшаяся на раздельном введении пластических, жировых и углеводных субстратов. В современной практике доминирует поздний вариант европейской концепции, при котором все нутриенты объединяются. Технология «все в одном», разработанная в тысяча девятьсот семьдесят четвертом году, предполагает одновременное введение предварительно сбалансированных смесей, что значительно снижает риск инфекционных осложнений, связанных с частыми инъекциями, и считается экономически выгодным подходом.
Компоненты парентерального питания
Нутриенты для внутривенного введения поступают в форме, адекватной метаболическим процессам клеток. Белки вводятся исключительно в виде растворов аминокислот, жиры представляют собой эмульсии, а углеводы расщеплены до моносахаридов. Максимальная суточная доза аминокислот составляет два грамма на килограмм массы тела. Введение аминокислот обязательно сопровождается инфузией энергетических носителей, в противном случае введенный белок будет метаболизироваться для покрытия энергетических нужд, а не использоваться для синтеза тканей и поддержки иммунной системы.
Основным углеводным субстратом выступает раствор глюкозы, обладающий калорийностью четыре килокалории на грамм. При нарушениях толерантности или сахарном диабете глюкоза вводится совместно с инсулином, либо заменяется на фруктозу или сорбитол, метаболизм которых, однако, может сопровождаться избыточным образованием лактата. В качестве дополнительного источника энергии может применяться этанол в концентрации до пяти процентов.
Жировые эмульсии отличаются высокой калорийностью при небольшом объеме введения и низкой осмолярностью, что исключает развитие гипергликемии. Первое поколение жировых эмульсий производилось на основе соевого масла, второе включало оливковое масло и ранние экстракты рыбьего жира. В препаратах третьего поколения преобладают омега-три жирные кислоты, выделенные из рыбьего жира, оказывающие положительное влияние на сердечно-сосудистую систему. Противопоказаниями к применению жировых эмульсий являются гиперлипидемия и гипертриглицеридемия. Стандартное соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании составляет семьдесят к тридцати.
Осложнения искусственного питания и мониторинг
Проведение нутритивной поддержки требует строгого медицинского контроля. Осложнения энтерального питания чаще всего обусловлены механическими факторами, такими как неправильное положение зонда или травмирование пищевода. При наложении гастростомы возможны раневые инфекции, кровотечения и формирование свищей. Желудочно-кишечные расстройства возникают из-за неоптимальной температуры смеси, высокой скорости введения, гиперосмолярности раствора или бактериального загрязнения препарата.
Осложнения парентерального питания носят более системный и тяжелый характер. Технические инциденты включают пневмоторакс, воздушную эмболию, повреждение стенок сосудов и тромбоз катетеров. Из-за риска инфицирования требуется строжайшее соблюдение правил асептики. Метаболические осложнения развиваются на фоне некорректного темпа инфузии или неправильного подбора дозировок: к ним относятся гипергликемия, гипогликемия, азотемия вследствие быстрого введения аминокислот, а также гиперосмолярная кома и ацидоз. При инфузии жировых эмульсий могут наблюдаться аллергические реакции, лихорадка, головная боль, синдром перегрузки жирами и гепатомегалия. Длительное парентеральное питание без энтеральной стимуляции приводит к заболеваниям желчного пузыря, патологиям костной ткани и развитию гиповитаминозов.
Контроль эффективности энтерального и парентерального питания обеспечивается путем регулярного мониторинга жизненно важных показателей: температуры, пульса, артериального давления, а также клинического и биохимического анализов крови. В зависимости от тяжести состояния пациента, контроль гемоглобина, креатинина и мочевины проводится до трех раз в неделю, а уровень глюкозы может измеряться от одного до шести раз в сутки, что позволяет оперативно вносить коррективы в схему искусственного питания.