Диетология – 79. ЛП при заболеваниях печени – 1.
Диетология – 79. ЛП при заболеваниях печени – 1.
Исторический обзор и общие принципы диетотерапии
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчевыводящих путей имеет длительную историю формирования и опирается на фундаментальные принципы, заложенные еще в первой трети двадцатого века. Основополагающей системой в этой области стала диета номер пять, разработанная в 1927 году и впоследствии уточненная в 1949 году. Несмотря на то что в 2003 году официальное применение номерных диет было отменено в пользу унифицированных стандартов питания с механическим и химическим щажением, классические подходы продолжают активно изучаться и применяться в клинической практике благодаря своей доказанной эффективности. Главным постулатом диетотерапии при патологиях гепатобилиарной системы является дробный режим питания. Пищу рекомендуется принимать каждые три-четыре часа, что составляет около пяти-шести раз в сутки. Использование небольших порций предотвращает избыточную функциональную нагрузку на органы пищеварения и способствует равномерному выделению желчи. Энергетическая ценность рациона должна строго соответствовать физиологическим потребностям организма. Переедание и сопутствующее ему ожирение категорически не приветствуются, так как избыточная масса тела провоцирует развитие стеатоза и жировой инфильтрации печени, что существенно усугубляет течение основных заболеваний.
Баланс макронутриентов в лечебном рационе
Белковый компонент рациона при заболеваниях печени должен поддерживаться на нормальном или слегка повышенном уровне. Физиологической нормой считается потребление одного грамма белка на килограмм массы тела в сутки, однако при алкогольном поражении печени или риске развития белково-энергетической недостаточности этот показатель может быть увеличен до полутора граммов. Половину от общего объема протеинов должны составлять белки животного происхождения. Исторически потребление мяса и рыбы при желчнокаменной болезни ограничивалось из-за опасений сдвига кислотно-щелочного баланса желчи в кислую сторону, однако современные медицинские представления опровергают этот подход. В настоящее время доказано, что достаточное количество белка необходимо для обеспечения стабильности растворов холестерина и синтеза желчных кислот.
Подход к липидному составу пищи претерпел значительные изменения. Если ранние методики допускали употребление до семидесяти граммов жира в сутки с преобладанием животных липидов, то современные нормы требуют снижения общего количества жиров до пятидесяти граммов. Категорически запрещены тугоплавкие животные жиры, такие как бараний, свиной и говяжий жир, а также сало. Эти продукты содержат избыток холестерина и насыщенных жирных кислот, что способствует камнеобразованию и жировой дистрофии печени. Напротив, растительные масла обладают выраженным желчегонным эффектом и содержат полиненасыщенные жирные кислоты, в частности линолевую, линоленовую и арахидоновую. Эти соединения улучшают обмен холестерина и активизируют ферменты липолиза. Из животных жиров в умеренных количествах допускается сливочное масло, так как оно является важным источником жирорастворимых витаминов, необходимых для восстановления печеночной ткани. Важным технологическим ограничением является полный запрет на жарку. При термической обработке жиров разрушается значительная часть полезных кислот и образуются токсичные продукты окисления, оказывающие губительное воздействие на гепатоциты и слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Углеводный состав рациона также эволюционировал. В первой половине двадцатого века считалось целесообразным обогащать диету рафинированным сахаром и крахмалом для стимуляции синтеза гликогена в печени. Современная диетология полностью исключила эту практику из-за риска развития сахарного диабета и метаболических нарушений, настоятельно рекомендуя ограничивать рафинированные продукты. Акцент перенесен на употребление пищевых волокон и клетчатки, дефицит которых признан одним из факторов роста заболеваемости желчнокаменной болезнью. Клетчатка усиливает перистальтику кишечника, способствует выведению холестерина и увеличивает синтез первичных желчных кислот.
Рекомендованные и запрещенные продукты
В рацион больных с патологиями печени включаются продукты, способствующие химическому и механическому щажению органов пищеварения. Приветствуются отварные, паровые и протертые блюда. Рекомендуется употребление вегетарианских протертых супов, белого хлеба, отварной вермишели и крупяных гарниров. В качестве источников белка оптимальны нежирная рыба, птица в виде мягких котлет или отварного куска, а также творог. Сочетание творога с растительным маслом считается идеальным терапевтическим блюдом, так как оно обеспечивает организм полноценным белком и полиненасыщенными жирными кислотами. Полезны щелочные продукты, такие как молоко, сыр и кисломолочные изделия, которые способствуют нормализации кислотности желчи. Из овощей показаны цветная капуста, морковь, картофель, пастернак и зеленый горошек, а из фруктов предпочтительны некислые сорта яблок и груш с плотной мякотью. Крайне полезными признаны отруби, которые можно добавлять в различные блюда для стимуляции оттока желчи. Благотворное влияние оказывают свежевыжатые соки из моркови, свеклы, капусты и репы, способные многократно увеличивать желчеобразование. В качестве десертов допускаются желе, муссы, кисели и компоты.
Список запрещенных продуктов при заболеваниях печени весьма обширен. Исключаются любые жирные сорта мяса и птицы, мясные и рыбные консервы, а также кондитерские изделия с кремом из-за высокого содержания липидов. Категорически запрещены шоколад, какао и кофе, поскольку кофеин и сопутствующие вещества оказывают сильное раздражающее и токсическое действие на гепатобилиарную систему. Из рациона полностью выводятся острые специи, маринады, соленья, а также овощи, богатые эфирными маслами, включая лук, чеснок, редис и редьку. Запрет распространяется на бобовые культуры, грибы, белокочанную капусту, щавель и шпинат, так как они раздражают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Не допускается употребление кислых ягод и фруктов, черного хлеба, пшена, орехов, жирных семечек, алкогольных и газированных напитков. Отдельное внимание уделяется температурному режиму блюд. Больные крайне плохо переносят холодную пищу. Употребление мороженого или холодных напитков непосредственно из холодильника может спровоцировать резкий спазм желчевыводящих путей и приступ печеночной колики.
Диетотерапия при остром и хроническом холецистите
Тактика лечебного питания при холецистите строго зависит от фазы заболевания и состояния моторики желчного пузыря. В период острого приступа холецистита применяется режим максимального щажения пищеварительной системы. В первые один-два дня пациенту назначается голодание с ограничением питья до двух-трех стаканов некрепкого чая с сахаром, отвара шиповника или сильно разбавленных соков. Начиная с третьего или четвертого дня, по мере стихания болевого синдрома, в рацион осторожно вводятся слизистые супы, жидкие протертые каши из риса, манной или овсяной крупы с добавлением небольшого количества молока, а также фруктовые желе и кисели. Пища готовится без добавления соли, подается в теплом виде микропорциями пять-шесть раз в день. В дальнейшем меню расширяется за счет нежирного творога и паровых суфле из мяса или рыбы.
По прошествии нескольких дней строгих ограничений пациента переводят на диету с химическим и механическим щажением, а вне стадии обострения хронического холецистита назначается стандартная лечебная диета. При этом обязательно учитывается моторная функция желчного пузыря. При гипермоторном типе дискинезии, сопровождающемся спазмами, требуется осторожное отношение к жирам и стимулирующим продуктам. При гипомоторном типе, напротив, необходимо усиливать сократительную способность желчного пузыря. Для этого рацион обогащают клетчаткой, пшеничными отрубями и растительными маслами, которые обладают выраженным холекинетическим действием.
Питание при желчнокаменной болезни
Патогенез желчнокаменной болезни тесно связан с изменением биохимического состава желчи, в частности, с повышением концентрации холестерина, снижением уровня желчных кислот и сдвигом реакции среды в кислую сторону. Диетотерапия направлена на коррекцию этих нарушений. Избыточное потребление мучных изделий и крупяных гарниров провоцирует кислотный сдвиг желчи, что способствует кристаллизации холестерина. Для предотвращения этого процесса необходимо ограничивать поступление экзогенного холестерина, исключая из меню субпродукты, яичные желтки и животные жиры.
Для поддержания холестерина в растворенном состоянии требуется достаточное количество желчных кислот и лецитина. Синтез желчных кислот стимулируется употреблением нежирных белковых продуктов, таких как рыба и обезжиренный творог. Источником лецитина выступают растительные масла. Важнейшей задачей является защелачивание желчи, что достигается регулярным употреблением молочных продуктов, сыров и большинства видов овощей. При желчнокаменной болезни показано обильное питье, включая лечебные минеральные воды, для предотвращения застоя и сгущения желчи. Особое значение в профилактике камнеобразования имеют соли магния. В связи с этим пациентам часто рекомендуется обогащать рацион продуктами с высоким содержанием этого микроэлемента, к числу которых относятся пшеничные отруби, гречневая крупа, соя, морская капуста и арбузы. Комплексный подход к питанию, учитывающий все биохимические и физиологические особенности гепатобилиарной системы, позволяет существенно снизить частоту обострений и улучшить качество жизни пациентов.
См. также
Диетология – 8. Роль желчи и поджелудочной железы в пищеварении.