Сколиоз
Общие сведения и этиология
Сколиоз представляет собой сложную многоплоскостную деформацию позвоночника, сопровождающуюся искривлением во фронтальной плоскости, ротацией (скручиванием) позвонков вокруг вертикальной оси и изменением физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. Наиболее распространенной формой является идиопатический сколиоз, точная этиология которого до настоящего времени окончательно не установлена. В академической среде рассматривается ряд гипотез патогенеза, среди которых ведущую роль играют эндокринные и нейрогуморальные факторы.
Клинические исследования показывают, что прогрессирование идиопатического сколиоза может быть ассоциировано с нарушением баланса остеотропных гормонов. В частности, развитие деформации коррелирует с высокими концентрациями кортизола, паратиреоидного гормона (паратерина), кальцитонина и соматотропина. Выдвигается теория о диссонансе между нервной и эндокринной системами: повышение синтеза гормонов аномально стимулирует рост позвоночника, что создает биомеханически неблагоприятные условия для развития спинного мозга и костных структур. Кроме того, статистические данные указывают на значимую роль генетической и расовой предрасположенности.
В зависимости от возраста первичной манифестации идиопатический сколиоз классифицируется на три основные группы: инфантильный (до 3 лет), ювенильный (от 4 до 10 лет) и подростковый (от 10 до 20 лет). Инфантильные сколиозы подразделяются на постуральные (возникающие на фоне задержки созревания нервной системы или приводящей контрактуры тазобедренного сустава, часто самопроизвольно регрессирующие с началом самостоятельной ходьбы) и истинные (характеризующиеся формированием реберного горба и высоким риском прогрессирования). Ювенильные деформации чаще имеют грудную локализацию и представляют собой переходную группу с высокой вероятностью злокачественного течения.
Классификация деформаций
В современной хирургической ортопедии для точного предоперационного планирования широко применяется классификация Ленке, базирующаяся на оценке структуральных и неструктуральных дуг искривления. Выделяют шесть основных типов деформации. При первом типе выявляется структуральная основная грудная дуга на фоне неструктуральных поясничных и верхнегрудных противоискривлений. Второй тип характеризуется двумя структуральными грудными дугами. Третий тип включает две структуральные дуги (грудную и поясничную или грудопоясничную). Четвертый тип описывает наличие трех структуральных дуг. Пятый тип диагностируется при структуральной поясничной дуге с неструктуральными проксимальными дугами. Шестой тип представляет собой преимущественное поражение поясничного отдела с формированием основной структуральной дуги.
Дополнительно в классификации используются поясничные модификаторы (A, B и C), определяемые по расположению центральной крестцовой линии по отношению к поясничной дуге и межпозвонковым дискам, а также сагиттальные грудные модификаторы.
Клиническая картина и диагностика
Клиническая картина сколиоза включает визуальную асимметрию надплечий, лопаток, треугольников талии и формирование реберного горба. Болевой синдром в спине присутствует часто, однако может скрываться пациентами-подростками. Тяжелые деформации грудной клетки приводят к компрессии внутренних органов, снижению жизненной емкости легких, развитию выраженной одышки и формированию «легочного сердца», что сопряжено с риском ранней летальности.
Скрининговая диагностика на ранних этапах осуществляется методом компьютерной оптической топографии (КОМОТ). Данный бесконтактный метод основан на проецировании световых полос на дорсальную поверхность туловища с последующим пространственным детектированием телевизионной камерой и созданием точной цифровой 3D-модели рельефа спины. Метод позволяет избежать лучевой нагрузки при динамическом наблюдении.
Золотым стандартом диагностики остается спондилография (рентгенография) в положении стоя в трех плоскостях (фронтальной, сагиттальной, горизонтальной). Степень ротации позвонков оценивается по четырехбалльной шкале. Для точного измерения торсии применяется методика Пердриоля: с использованием специального торсиометра на спондилограмме определяется наибольший вертикальный диаметр тени корня дужки (маркируются точки по краям позвонка и накладывается шкала инструмента).
В комплекс диагностических мероприятий входят компьютерная томография (для локализации причин радикулопатии и компрессии спинного мозга), ультразвуковое исследование почек (ввиду высокой частоты сочетанных аномалий мочевыводящей системы), а также развернутые лабораторные тесты крови и мочи.
Консервативное лечение
Тактика ведения пациентов определяется величиной деформации. При угле искривления менее 20 градусов показано динамическое наблюдение. При дуге от 20 до 40 градусов назначается комплексное консервативное лечение, которое оптимально проводить в специализированных школах-интернатах. Лечение включает строгий ортопедический режим (разгрузка позвоночника в положении лежа во время занятий), корригирующую лечебную физкультуру, плавание и массаж. Применение методов мануальной медицины при сколиозе категорически противопоказано из-за риска ускорения прогрессирования деформации.
Основой консервативного лечения является корсетотерапия с применением жестких корригирующих корсетов (Милуоки, Бостонский, корсет Шено, Стагнара). Биомеханические принципы действия корсетов заключаются в разгрузке позвоночника путем передачи части массы тела на таз, коррекции искривления за счет давления пелотов на вершину дуги и активном удержании правильной позы пациентом. Стандартная схема предполагает ношение корсета 23 часа в сутки. Допускаются программы частичного ношения (16-18 часов) или ночного применения (пояснично-крестцовый аппарат Чарльстона). Лечение считается успешным, если через 5 лет после снятия корсета достигнут устойчивый результат или удалось остановить прогрессирование дуги.
Хирургическое лечение
Оперативное вмешательство показано при неэффективности консервативной терапии и дуге свыше 40 градусов. Эволюция хирургических методов лечения сколиоза включает несколько этапов.
Исторически первым стандартом стала операция Харрингтона (1947 год). Эндокорректор Харрингтона состоит из дистрактора, устанавливаемого на вогнутой стороне дуги, и контрактора — на выпуклой. В ходе операции крюки внедряются за суставные и поперечные отростки, после чего с помощью резьбовых стержней и гаек производится дозированная дистракция (растяжение) и компрессия. Операция завершается декортикацией кости и задним спондилодезом. Данный метод часто осложнялся переломами стержней, потерей коррекции, формированием ложных суставов и развитием синдрома плоской спины или каст-синдрома (острого расширения желудка). Для предотвращения потери коррекции был предложен двухэтапный метод Цивьяна, дополняющий дистракцию вентральным спондилодезом.
В дальнейшем были разработаны системы сегментарной фиксации. Эндокорректор Люка предполагает использование двух стержней и множественных субламинарных проволочных петель, подводимых под дужки позвонков на всех уровнях деформации (сопряжено с высоким риском неврологических повреждений). Метод Дрюмонда модифицировал эту технику, проводя проволочные петли через поперечные каналы в основаниях остистых отростков.
Современным стандартом является использование полисегментарных конструкций типа Котреля-Дюбуссе. Инструментарий включает педикулярные шурупы, ламинарные и педикулярные крюки, устанавливаемые по специальной схеме (формирование реверсивных захватов на стратегических позвонках). Ключевым этапом операции является деротирующий маневр — пространственный изгиб стержня и его ротация после фиксации, что позволяет восстановить физиологический грудной кифоз и поясничный лордоз, исправляя деформацию в трех плоскостях.
Особую сложность представляет хирургическое лечение маленьких детей со злокачественно прогрессирующим сколиозом. Установка жестких конструкций может привести к феномену "коленчатого вала" (описанному Дюбуссе), когда рост тел позвонков в высоту продолжается за счет передних ростковых зон при фиксированных задних отделах, что вызывает скручивание позвоночника. В таких случаях применяется специализированный растущий детский инструментарий.
Профилактика послеоперационных осложнений
Хирургическая коррекция сколиоза сопряжена с рисками тяжелых осложнений. К неврологическим осложнениям относятся ишемия, вазоспазм, геморрагия и механическое повреждение спинного мозга в результате избыточной дистракции или изменения кровотока в афферентных сосудах. Для интраоперационного мониторинга функции спинного мозга применяется "тест с пробуждением" (тест Стагнара): анестезиолог прерывает подачу миорелаксантов, просит пациента пошевелить конечностями, после чего анестезия возобновляется. Также используется клонус-тест и постоянный мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) путем прямоугольной электростимуляции периферических нервов импульсами 0,2-0,3 миллисекунды.
Гнойно-инфекционные осложнения предотвращаются строжайшим соблюдением асептики, использованием двойных перчаток хирургами, обильным промыванием раны антисептиками и внутривенным введением антибиотиков широкого спектра действия до разреза кожи и в течение 48 часов после него. Обязательным является установка трубчатого дренажа под мышечный слой на двое суток. В ортопедической практике также описаны случаи позднего нагноения (реакция отторжения на массивный металлический имплантат), проявляющиеся стойким болевым синдромом спустя месяцы или годы после операции. Лечение таких состояний требует радикального удаления эндокорректора на фоне массивной антибактериальной терапии.
См. также
Ортопедия и травматология Спондилодез Рентгенодиагностика Биомеханика Клиническая медицина Реабилитология